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公民授权委托

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委托人姓名:_______

受委托人姓名:_______  性别:_______  年龄:_______

工作单位: ___________________________________

住址:__________________________________________

现委托_______在我与_______一案中,作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下:

委托人 受委托人

年 月 日

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