广告主（客户）：__________________
地址：____________________________
电子信箱：________________________
电话：____________________________
传真：____________________________
媒体名称：________________________
版面位置：________________________
颜色：____________________________
规格：____________________________
样稿提供：________________________
发布日期：________________________
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单价：____________________________
总价：____________________________
付款日期：________________________
付款方式：________________________
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提示：请仔细阅读合同条款并在完全理解其含义后签字、盖章。
附：客户上网调查表
1．贵公司是否有电脑设备 □ 是 ，有_______台；□否
2．贵公司上网途径 □专线 □拨号
3．贵公司上网情况 □每周上网一次以上 □每天上网
4．贵公司是否有自己的企业主页（网站） □是□否
贵公司负责人E-MAIL：________________________联系人E-MAIL：____________________________
客户：（盖章）___________
代表人：_________________
日期：___________________
代理方：（盖章）_________
代表人：_________________
日期：___________________
合同条款
第一条 证明文件的提交
客户在发布广告之前，须在代理方指定的期限内向代理方提交包括但不限于下列证明文件，并对其提交的证明文件的合法性、真实性负责：
1．营业执照副本复印件；
2．经营许可证书（适用于法律规定的酒类、食品、化妆品、医疗器械、药品等特殊行业）；
3．其他有关法律事实的证明文件。
第二条 广告样稿的确认和修改
1．客户应对其自行或委托他人设计、制作的广告样稿，以盖章或授权代表人的签字予以确认；
2．代理方有权对不符合法律法规、国家政策规定的广告内容，予以删改或拒绝发布；
3．客户欲修改已向代理方提交并经代理方认可的广告样稿时，其修改必须符合以下要求：（1）修改的请求必须在广告发布五日前以书面形式向代理方提出；（2）修改后的广告样稿必须在广告发布五日前向代理方提交。
第三条 责任的承担
1．由于客户提供的广告内容及相关证明文件不符合法律规定，致使广告不能发布或不能按时发布的，由客户自行承担一切损失；
2．由于客户提供虚假的、非法的广告内容所引起的一切法律后果，均由客户自行承担；
3．由于代理方工作失误造成广告刊误，应负责对错误部分更正一次；由于客户原因造成广告刊误，客户自行承担责任。
第四条 合同的变更和终止
1．合同双方对合同的变更或终止，应以书面形式进行确认；
2．未经双方协商一致，任何一方不得擅自变更和终止本合同，否则构成违约。
第五条 违约责任
合同一方或双方当事人不履行或不完全履行合同任一条款均构成违约行为，违约方应赔偿对方因此而致的损失，并向对方支付合同价款总额____%的违约金。
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