保险单号码:_________
编号:_________
│ 投 保 单 位 │ │
│被保险人人数│人(另附被保险人名单一式三份)│
│ 被保险人的受益人 │按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据 │
│保险金额总数│人民币│
││(大写) │
│ 保 险 费 率 │每年每千元元角│
│ 保 险 费 │人民币│
││(大写) │
│ 保 险 期 限 │自年月日零时起│
││至年月日二十四时止│
│被保险人从事主要工种│ │
│ 备 注 │每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额元。 │
投保单位(签章):_________
_________年____月____日
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