计划号码或运输号码：_________
货物运到期限：_________
发站承运日期：_________年_________月_________日
│发站││到站（局）│ │车种车号│ │货车标重│ │承运人│装│
│托 │名称│ │施封号码││托运人│车│
│运 ├──┼──┬──┬─┼────┴───┬────┼───┼─┤
│人 │住址││电话│ │铁路货车篷布号码││承运人│施│
│收 │名称│ │集装箱号码 ││托运人│封│
│货 ├──┼──┬──┬─┼────┬─┴──────┼───┴─┤
│人 │住址││电话│ │ 经由 ││ 运价里程 │
│货│件│包│ 货物重量│计│运│运│现 付│
│物│ │ ├───┬───┤费│价│价├────┬────────┤
│名│数│装│托运人│承运人│重│号│率│费别│金 额 │
│称│ │ │确定 │确定 │量│ │ │││
│ │ │ │ │ │ │ │ │运费││ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │装费││ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │取送车费││ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │过秤费 ││ │
│合│ │ │ │ │ │ │ │││ │
│计│ │ │ │ │ │ │ ├────┼────┼───┤
│记事 │ │合计││ │
经办人（签字）：_________
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