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月 日
| 受害者 | 姓名 | 性别男·女 | 出生日期 （ 岁） 年 月 日 生 | 进公司日期 年 月 日 合计（ 年 个月） | ||||||
| 所属单位 | 职位 | 年资 年 月 日到职 合计（ 年 个月） | ||||||||
| 灾害发生状况 | 发生时间 年 月 日（星期 ） 早上·下午 时 分 | 天气 | 发生地点 | |||||||
| 工作名称 | ||||||||||
| 受伤部份·受伤名称 | 医疗机构 | |||||||||
| 灾害程度 | 死亡（ 月 日早上·下午 时 分 地点 ） | |||||||||
| 治疗天数 日 | 入院天数 日 | 休假天数 日 | ||||||||
| 灾害发生状况 灾害原因 | 草图（图示灾害状况） | |||||||||
| 灾害损失（会计部所记载）直接费用停业损失计 | ||||||||||
| 今后对策 | ||||||||||
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