货物于_________月_________日集中于：_________
交接清单号码：_________
运单号码：_________
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│ 船 名 │ │航次 │ │起运港 │到达港│ │ │ │
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│第一接转船名│ │航次 │ │第一换│ │到达日期│收货人│
│ │ │ │ │装港 │ │ │ │
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│第二接转船名│ │航次 │ │第二换│ │（承运人│签章 │
│ │ │ │ │装港 │ │章） │ │
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│ │全 称│ │ │全 称│ │ │
│ ├───┼───────┤ ├───┼─────┤ 应收费用 │
│托│地址、│ │收│地址、│ │ │
│运│电话 │ │货│电话 │ │ │
│人├───┼───────┤人├───┼─────┼──┬─┬─┬─┤
│ │银行、│ │ │银行、│ │ │第│第│第│
│ │帐号 │ │ │帐号 │ │项目│一│二│三│
│ │ │ │ │ │ │ │段│段│段│
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│ │ │ │ │ │托运人确定│计费重量│运费│ │ │ │
│ │ │ │ │ ├──┬──┼─┬──┼──┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │体积│重│ │装 │ │ │ │
│发货│货名│件数│包装│价值│ │长 │量│ │换装│ │ │ │
│符号│ │ │ │ │重量│、宽│ │体积│ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │吨 │、高│吨│m3 │船费│ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ m │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│ 合 计 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
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│运到期限 │托运人 │合计│ │
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│ │ │ │核算│ │
│ │ │公章 月 日 │员 │ │
│特事│ ├───────┼──┼─────┤
│约项│ │承运日期 │复核│ │
│ │ │ （起运港承运│员 │ │
│ │ │ 人章） │ │ │
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