文号：工商个字［19］第 号编号：个体工商户申请歇业登记表申请人签名＿＿＿＿＿＿＿＿（经营者）营业执照编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿档案编号＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿歇业日期 年 月 日中华人民共和国国家工商行政管理局制歇业原因缴税费情况债务清理情况工商行政管理所意见 签字：年 月 日（公章）县级工商行政管理局意见 签字：年 月 日（公章）执照编号： 字第 号营业执 副本数： 份照注销 注销经手人：注销时间：年 月 日收缴印章 枚备注
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