社区服务活动记录表
班级： 姓名：
服务主题
服务时间
服务社区
组织者
个
人
主
要
服
务
内
容
简
述
个
人
服
务
体
会
感
想
收
获
签名： 年 月 日
服
务
社
区
评
价
及
意
见
服务社区盖章＼签名 年 月 日
注：本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分，三年总计6学分.
《社区服务活动》评价与学分认定表
班级： 姓名：
参
加
社
区
服
务
活
动
情
况
记
录
及
评
价
序号
服务
时间
服务社区
组织者
服务内容
表现评价
自我评价
组织者评价
1
2
3
4
5
社区服务活动综合评定等级：
班主任签名：年 月 日
学
分
认
定
班主任意见
（在相应栏签名）
教务处审查意见
学校主管领导审批意见
合格
（2分）
不合格
（0分）
合格
（2分）
不合格
（0分）
合格
（2分）
不合格
（0分）
说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制，评定等级为：优、良、合格、不合格。
2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年总计6学分。
3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。
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