【中图分类号】R751
【文献标志码】B
【文章编号】1005-0019（2018）07-203-01
1病例报告
患者女，56岁，因“吞咽不畅1月，加重1周”于入院。在當地医院做胃镜示食管、胃粘膜光滑，未见占位及溃疡，贲门口稍狭窄，于2017-10-18在我院门诊行胃镜检查：食管粘膜粗糙，贲门齿状线清晰，粘膜充血，贲门口开闭差。患者有乙肝病史，未知凝血功能，未取活检行病理学检查，建议食管吞钡进一步检查，遂行上消化道钡餐检查提示：食管轻度扩张，下段扩大呈萝卜根状，提示贲门失弛缓。自行给予药物治疗后， 1月来，上诉症状反复发作，1周前，有所加重，出现吞咽困难、反酸、呕吐等症状，转外科手术，开胸后右肺下叶近肋膈角处与膈肌粘连紧密。肿瘤位于贲门部，呈肿块型，大小约3X2X2cm3，质硬，向周围组织广泛侵润，裂孔旁膈肌质地坚硬，无法完整肿块切除，与贲门锐性切开后呈石板样改变，下段食管旁及胃左动脉旁见数枚淋巴结，约黄豆大小，腹腔未见明显肿大淋巴结。术中诊断为贲门腺癌，给予姑息性切除。术后病理为（术中送检食管下段贲门）腺癌，侵及全层。
2讨论
贲门失弛缓症是一种食管运动功能紊乱的疾病。其特点是发病年龄偏低，多数患者年龄在40岁以下。其次是病史长，吞咽不畅常时好时坏反复发生，症状迁延数年或10数年。贲门癌是发生于贲门腺体的恶性肿瘤，发病年龄较晚，多见于中年以上患者。主要症状为进行性吞咽困难。虽然炎症、水肿可使梗阻症状加重，水肿炎症减退，症状可缓解，但是整个病程趋势是吞咽困难进行性加重，最后到滴水不入，相对来说贲门癌的病程较短，贲门病变的狭窄段边缘多不光整，黏膜破坏，管壁僵直，近端食管亦可呈扩张改变，若能同时发现肿瘤浸润食管下端及胃壁的x线征象，则更有助于鉴别。
分析此病例，吞咽困难的症状为进行性加重.从进半流食到流食，以至滴水不入，并无好时坏反复发生。因此，临床表现不支持贲门失弛缓症。客观全面分析辅助检查的结果，消化道造影是诊断消化道疾病的重要方法，但是要全面分析，不能满足于某一位置的影像表现，未从多个位置显示病变的特点。放射学家认为唯有在多个不同方位摄片检查均显示相同部位的病变，才能肯定病变存在，除外造影技术本身产生的曲影。其次，造成误诊的原因是未能全面、客观解释造影结果和胃镜检查。责门失弛缓症患者造影检查不仅表现有食管下端鸟嘴样改变，典型病例尚可发现胃底气泡影消失。当贲门癌患者癌肿生长很大时，可以完全堵塞管腔，造影显示严重狭窄，但是仍可有少量钡剂流入胃体，并显示贲门部黏膜破坏和充盈缺损。即清楚地显示了贲门癌造成的严重狭窄。纤维胃镜检查可以直接窥视食管或胃内病变的形态、大小、位置，并可获取病理活检。一般贲门失弛缓症勿需纤维胃镜检查，但疾病特点和x线检查不相符时，应进行纤维胃镜检查。纤维胃镜下贲门失弛缓症表现为食管内潴留，吸净潴留液后，可见食管黏膜水肿，糜烂，出血，以及表浅小溃疡。本例患者两次检查胃镜未见肿瘤样改变，因患者有乙肝病史，凝血功能障碍，忽略了病检的重要，同时也应进一步超声内镜检查，超声内内镜可清楚显示消化管壁的正常层次、病变的起源范围、性质、深度及周围淋巴结转移情况，对粘膜下隆起性病变有独到诊断价值。
综上所述，对于年龄大、病程较短、症状不典型的病例，诊断贲门失驰缓症需慎重，不能单纯据上消一个体位的造影示“鸟嘴样”“粗萝卜根”改变即得出贲门失驰缓症的诊断，对不排除贲门癌的患者应行详尽的上消造影检查，必要时行纤维胃镜检查或超声胃镜检查，以便得出正确的诊断。这样才能使患者获得适当治疗。
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