[关键词] 胰腺癌；转移性；CT
[中图分类号]R735[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）07（b）-146-02
胰腺癌术前诊断的主要手段是影像检查，其中包括X线、B 超、DSA、CT、MRI 及PET/ CT 等，但对胰腺癌及相关病变检查的敏感手段是CT，临床通常作为首选的检查手段。以往文献报道转移性胰腺癌较少，但目前临床上有逐渐上升的趋势。选择在我院就诊的25例转移性胰腺癌患者进行CT分析，旨在提高对转移性胰腺癌的认识，并对其与原发癌和其他胰腺疾病的鉴别诊断问题作进一步探讨。
1资料与方法
1.1 一般资料
2003年10月～2007年5月间我院经CT及手术病理证实转移性胰腺癌25例，其中男17例，女8例，年龄30～78岁，平均56岁。病例选择：①原发灶明确（手术病理证实）；②不包括临近脏器原发癌直接侵犯；③不包括胰周肿大淋巴结累及胰腺。临床表现：25例中有上腹痛16例，黄疸11例，腹泻及消化不良2例，扪及肿块10例，另有1例无明显自觉症状。
1.2 方法
1.2.1 诊断方法25例中23例经CT诊断为胰腺转移癌（原发灶明确），其中5例经CT诊断无病理证实，仅有1例因当时原发灶不明，误认为胰腺原发癌，后经胸部CT扫描发现右下肺后基底段一病灶，经CT引导下病灶穿刺活检病理报告低分化腺癌，后补充诊断为胰腺转移癌。
1.2.2 扫描方法采用日本岛津4800-TCZ型全身扫描仪，层厚层距均为5～10 mm。扫描前30 min口服1.0%泛影葡胺500 ml，上床前再服200 ml，平扫加增强。
2 结果
2.1 原发灶
25例转移性胰腺癌，原发灶来源于胃癌13例，肺癌7例，肝癌2例，食管癌、结肠癌和肾癌各1例。肺、乳腺、卵巢、前列腺、肝、肾和胃肠道的癌肿均可转移到胰腺。尸解报告胰腺转移癌的发生率为3%～11.6%，可见胰腺是转移癌的好发部位，而且原发癌有一定的倾向性。本组资料显示，25例中有13例来自胃癌，可见胃癌发生胰腺转移的几率相当高，可能是由于胃胰毗邻，胃癌术后相应的自然屏障结构破坏造成的。我们还注意到，本组资料中有5例来源于肺癌，仅次于胃癌，位居第二，说明肺癌腹腔转移除肾上腺外，胰腺也应作为重点观察部位。因此，有人主张肺癌病人胸部CT扫描的范围应扩大包括上腹部。
2.2 CT表现形式
胰腺转移癌的CT表现多种多样，大致分为三种情况，即单发不规则肿物、多发肿物和胰腺弥漫性肿大。
2.2.1 胰腺弥漫性肿大胰腺弥漫性肿大6例，原发灶分别来源于胃癌4例，直肠癌2例，共同表现为胰腺弥漫不规则肿大，没有明确肿块边界，常有周边条索灶与临近组织粘连，类同部分胰腺炎表现，但无胰腺炎临床体征。
2.2.2 多发肿物多发肿物4例，其中原发于胃癌3例，肺癌1例，表现为胰腺实质内多发不规则肿物及结节，低密度灶1例，等密度灶3例，均有腹膜后腹主动脉周围广泛淋巴结转移，其中1例伴肝转移。
2.2.3 单发类圆形或不规则肿物单发类圆形或不规则肿物最多，共16例，其中11例位于胰头（包括钩突部2例），颈体部各1例，胰尾部3例。肿物大小在2～7cm之间，肿物密度以等低密度为主，不均匀，CT值差异大。仅有2例合并胆道系统扩张，与临床黄疸症状相符，1例合并胰腺导管扩张，其余8例位于胰头部的肿物均未见胆道系统扩张。伴有胰外转移10例，其中肝转移4例，腹膜后淋巴结转移4例，2例腹膜腔转移，肿物直接侵及下腔静脉及肠系膜血管5例。十二指肠受侵者3例，另有1例广泛累及肝左叶及胃后壁。在11例位于胰头的单发肿物中，仅有3例合并胆道及胰导管的扩张，而其余8例却未见此征象，这与胰头原发癌的CT表现有明显差异，这可能是由于癌组织起源上的不同所造成的。胰腺癌起源于胰腺导管上皮细胞，因此很容易造成胰腺导管的梗阻、扩张，胰头癌常直接浸润胆总管下端各壁，而发生梗阻性胆管扩张，引起黄疸，而转移癌是原发癌细胞脱落后通过血行或淋巴道转移至胰腺，其癌细胞并非起源于腺管上皮，所以一般不造成胰腺管扩张，也不浸润胆总管壁，除非肿物较大，外压胆总管，可引起梗阻性扩张。
单发肿块最多见，而单发肿块多位于胰头部。转移灶的大小依检查时间早晚不同各异，其形态大多呈不规则状，部分可见分叶，密度上表现为低密度及等密度，但以低密度为主。形态与密度改变没有明显特异性，但从局部表现很难与原发肿瘤区别，必须密切结合临床及其他一些间接征象加以辨别。原发灶明确是诊断的前提，本组资料中，余24例因原发灶均已明确，所以诊断并不十分困难,但有1例开始原发灶不明，而腹部CT表现为胰头部不规则肿物伴胰导管及胆总管扩张，酷似胰头癌，曾误诊为胰头部原发癌，后发现右下肺有一肿物，经CT引导下肿物穿刺活检证实为右下肺低分化腺癌，才补充诊断为胰腺转移癌。
3 讨论
胰腺多发肿物比较容易引起转移，如果原发灶确定，可以诊断，但是转移性多发肿物与转移性胰腺弥漫性肿大应与急性胰腺炎、全胰癌鉴别。急性坏死型胰腺炎有时因低密度坏死与胰实质紧贴在一起，似胰腺多发性弥漫转移，但强化后实质边界不清，胰周有低密度水肿带，临床症状典型可以鉴别。部分全胰癌表现为胰腺多发病灶和灶性弥漫性肿大时，二者鉴别较困难，须紧密结合临床病史。
此外，部分慢性胰腺炎表现为胰腺局限性肿大，特别是位于胰头部的胰腺增大与胰头单发转移癌极为相似，以下几点可以鉴别：①胰头增大，外形光滑无分叶；②增强图上密度均匀；③胆总管正常或扩张，但形态规则；④胰周血管或脏器无明显侵犯；⑤胰头部可见到钙化。
总之，转移性胰腺癌表现形态多种多样，缺少特异征象，诊断时须密切结合临床，必要时可在CT引导下细针穿刺活检定性。
（收稿日期：2007-05-12）
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