【摘要】报告1例胃减容术后吻合口漏患者在ICU期间的护理。患者术后出现肺部感染及吻合口愈合差的临床表现，严密观察病情，予以抗感染抗凝治疗、肺部护理，做好相应心理和康复指导。经过治疗与护理，患者康复出院。
【关键词】吻合口瘘；胃减容；护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B 【文章编号】2095-6851（2014）06肥胖尤其是病态性肥胖(体重指数BMI≥40kg/m2)会导致很多疾病并严重影响生活质量。目前治疗病态性肥胖最有效的方法是胃减容术，胃减容术包括：胃底折叠成形术、胃囊带术和Roux-en-Y胃旁路术。但肥胖病人术后伤口愈合差易导致吻合口破裂、吻合口瘘、吻合口狭窄和（或）梗阻及出血，其中吻合口瘘是胃减容术后最严重最致命的并发症之一，其发生率可以达到5%以上［1］，病死率高达0.8%［2］。2013年5月我科收治1例胃减容术后出现吻合口瘘的患者，经积极治疗和精心护理，患者病情好转。现将患者在ICU期间的护理报告如下。
1病例简介
患者，男，25岁。15年前无明显诱因下出现体重进行性增加，现体重139kg，身高190cm，BMI 38.50，腹围137cm，臀围130cm，胸围126cm。完善各项检查后于5月15日全麻下行“腹腔镜胃大弯侧胃大部切除术”。术后出现 “胃切缘瘘”，于5月18日在急诊全麻下行“剖腹探查+胃切缘瘘修补+腹腔冲洗引流+空肠造瘘术”，术后转入ICU进一步监护治疗。入科后予以镇静镇痛、呼吸机机械通气，抗感染治疗。因患者肥胖，术后出现呼吸功能障碍，采用呼吸机辅助，高浓度氧气吸入下血氧饱和度维持在90%～94%。B超：1、双侧胸腔少量积液；2、脾窝包裹性积液。CT:两侧胸腔积液，两下肺渗出性病变；胃部分切除术后，腹腔少量积液，肠系膜少量渗出；胆囊切除术后；脂肪肝。5.23胸片：左下肺感染考虑。多科会诊意见：考虑患者为术后小容量肺，在积极抗感染、抗休克、保护脏器功能同时，加强患者的肺部护理。患者术后胃管内定期进行美兰鼻饲，腹腔引流液呈淡蓝色，考虑仍有吻合口瘘存在，予持续腹腔冲洗。患者术后第二天予肠外营养，四天后转为肠内营养。在积极治疗和护理后于5月28日拔除经口气管插管，鼻塞吸氧，患者病情平稳，于6月3日转入外科病房继续治疗。
2护理
2.1专科护理患者两次腹腔镜手术后仍出现吻合口瘘，所以要严密观察腹部体征，注意引流液的量及性状。患者术后持续进行腹腔冲洗，并定期美兰胃管内鼻饲，引流液呈淡蓝色，考虑仍有吻合口瘘，但B超显示患者吻合口瘘较局限，腹部积液不明显。患者无明显压痛，反跳痛。通过测腹内压，量腹围及各种感染指标来监测患者吻合口瘘的情况，并向患者做好解释工作。在空肠管内滴注肠内营养期间加强观察腹腔引流液及胃液性状，注意有无返流发生。
2.2呼吸道管理
2.2.1严格执行无菌操作，按需吸痰。患者在高浓度氧气的吸入下，血氧饱和度维持在90%-94%，若进行气管内吸痰，可能引起短时间缺氧加重，所以我科采用密闭式吸痰管吸痰，减轻患者缺氧程度。密闭式吸痰管连续使用时间≤24 h，每次更换吸痰管时贴上时间标签，薄膜护套破损时，立即更换。患者在吸痰期间无SPO2下降情况发生。
2.2.2 在病情允许的情况下，采取于卫华［3］改良式变换体位法：左侧30°～45°——半卧位——右侧30°～45°，在左右侧卧位时床头仍抬高30°。因腹部肥胖限制了膈肌下降，仰卧位时更加明显，改良式变换体位法始终保持抬高床头30°～45°,减少患者仰卧位时间, 以减轻对心肺功能的影响。在改变体位时予以叩背，但因患者肥胖，背部皮下组织较疏松，叩背效果欠佳，故每天三次在翻身叩背后使用呼吸皮囊对患者进行膨肺，促进患者排痰，预防肺不张。排痰效果较好，无肺不张发生。
2.2.3保证患者有效咳嗽反射。肥胖患者排痰困难，若镇静过深会抑制患者咳嗽反射，所以要求患者镇静RASS评分在-2分以上，以保证患者有较强的咳嗽反射，能将深部的痰排出，及时予以吸除。
2.2.4患者肥胖，口腔咽喉小，颈部组织较多，长期口插管易引起咽喉部水肿。在行口腔护理时加强对咽喉部水肿情况的观察。患者在10天后出现咽喉部水肿情况，医生干预后三天水肿消退。
2.2.5肥胖患者肺储备功能差，呼吸驱动力低下，脱机困难，所以在口插管期间监测患者的口腔闭合压（P0.1），以动态判断患者呼吸驱动力情况，把握拔管时机。
2.3营养支持
2.3.1术后营养支持是围手术期管理的重要环节，可以使患者尽早达到正氮平衡代谢，从而促进术后机体恢复并改善预后，降低并发症的发生。患者肥胖，静息能量消耗增加，蛋白水解增加，腹腔镜温度较高易使腹部脂肪液化，伤口愈合较差，所以要早期营养支持。
2.3.2患者行胃减容术目的是减肥，但现在为了促进伤口的愈合要加强营养支持。为了平衡该矛盾，患者术后第二天采用的肠外营养和四天后开始的肠内营养热量均定为20～30kcal/kg理想体重。
2.3.3在肠内营养使用期间，考虑患者仍存在胃切缘瘘，患者采取半卧位，避免患者腹内压增加，伯通输液泵控制滴速（24h定量匀速滴入，从10ml／h开始），电子加温器（温度控制在37℃），并严格遵循由少到多，由慢到快，由稀到浓，使肠道逐渐适应，以患者能耐受、无不良反应或反应轻微为原则［4］。严密观察患者的腹部体征、胃液及腹腔引流液的性状、肠鸣音的听诊及患者的主诉等，预防胃肠道返流。向患者做好宣教工作，获得患者配合。患者在肠内营养滴注早期曾出现腹泻情况，通过调节滴速、控制营养液温度，腹泻在3天后缓解，无擦烂性皮炎发生。
2.4皮肤护理
2.4.1患者术后出现发热，体温波动在38~39.8℃，出汗明显，在采取积极降温治疗的同时加强其皮肤护理：及时更换衣裤及床单。因患者肥胖，较难进行翻身更换床单，故在其身下垫2层中单，出汗后及时更换中单；温水擦拭全身后，在腋下及腹股沟区涂擦麻油，防止因汗液浸润引起皮肤糜烂；使用充气后的橡胶手套将阴囊托起，预防会阴部皮肤糜烂、水肿，并防止皮肤皱褶处长期潮湿滋生细菌。
2.4.2患者气管插管，需要胶布及系带双固定。因患者肥胖后颈部皮肤皱褶较深，在出汗量大、系带长期压迫下极易引起后颈部皮肤糜烂，故在系带外套压脉带以达到减压效果。在系带处垫以纱布，及时更换，预防皮肤糜烂。
2.4.3患者出汗较多，深静脉穿刺点不易黏贴，频繁更换灭菌透气薄膜易导致穿刺点处皮肤破损，故采用在深静脉穿刺点处黏贴透明溃疡贴，在深静脉导管下段采用胶布固定。该种方法可及时观察穿刺点渗出情况，且固定效果较好，更能有效保护穿刺点周围皮肤。
2.4.4患者使用肠内营养早期曾出现腹泻，通过在肛周皮肤预防性的黏贴透明溃疡贴，防止失禁性皮炎发生。效果较好，患者在转科时无皮肤问题发生。
2.4.5肥胖是深静脉血栓的高危因素，其风险是消瘦患者的2倍,所以术后采用预防性抗凝治疗。护理期间，加强观察患者有无出血征象，注意皮肤粘膜有无出血点、牙龈有无出血等，定时监测凝血功能、血常规等指标。为防止下肢静脉血栓，加强早期活动，用气压泵按摩双下肢，以促进下肢血液回流; 注意血管内膜的保护，尽量避免下肢静脉输液和抽血,严密注意下肢肿胀，疼痛情况。在监护室期间患者无深静脉血栓发生。
2.5心理护理
2.5.1患者家属原本认为胃减容手术只是一个美容手术，但术后却出现了切缘瘘导致病情危重，心理不能接受，对再次手术的成败持怀疑态度，对医护人员抱不信任态度，言语行为过激。通过分析家属的心理状态，用婉转的语言和精湛的技能来解决患者的问题，及时告知患者的治疗和病情，采用特护的方式让使家属看到医护人员对患者治疗的积极和重视，并鼓励家属和亲友用积极的态度去感染患者，唤起患者与疾病做斗争的信心和勇气。一周后家属情绪明显改善，积极配合医护人员对患者的治疗。
2.5.2患者未婚，对腹部刀疤比较在意，通过对患者的心理疏导，以主动、热情、乐观的态度去感染患者，关怀和照顾患者，解除患者的后顾之忧，满足患者的合理要求。患者能够理解，对治疗积极配合
2.6康复指导
2.6.1为达到有效持续的减肥效果，指导患者及家属建立正确的饮食观念，初期进食量应循序渐进，以优质蛋白、易消化的流质、半流质软食为主，食物配置应以清淡为原则，限制烹调油的使用，烹调方法以蒸、煮、烩为主，避免高糖和油炸类等三高食物，多食含纤维丰富的食物。养成定时定量，少量多餐的饮食习惯。要注意控制体重。定期门诊复查肝肾功能。
2.6.2在坚持科学饮食的基础上，建议患者进行合理的轻、中度户外锻炼，一般建议每天进行30min步行为宜，逐渐根据患者的耐受力增加运动量。切忌高强度活动，以免造成关节和肌肉损伤［5］。
3小结
吻合口瘘是胃减容术后最严重最致命的并发症之一。患者术后出现肺部并发症，通过采用正确的更换体位，加强膨肺吸痰等有效措施，控制了患者的肺部感染；采用早期肠内营养，在肠内营养期间严密观察患者腹部体征及引流液情况判断患者是否存在返流；因肥胖患者皮肤皱褶较深，长期潮湿容易滋生细菌，采用有效的皮肤护理方法保持患者皮肤干燥，避免皮肤真菌感染。同时做好患者及家属的心理护理及康复指导。患者预后较好。
参考文献
［1］Sarkhosh K,Birch DW,Sharma A, et al. Complications associated with laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity: a surgeon’s guide［J］. Can J Surg, Vol. 56, No. 5, October 2013：347-352.
［2］ Knapps J,Ghanem M,Clements J,Merchant AM.A Systematic review of staple-line reinforcement in laparoscopic sleeve gastrectomy［J］.JSLS.2013;17(3):390-394.
［3］于卫华. 改良式体位对机械通气患者肺部并发症防治的研究［J］. 现代护理, 2006, 12(20):1892-1893.
［4］ 徐雯君, 陈玉凤. 31例食管癌术后肠内营养的护理［J］. 第五届浙江省胸部肿瘤论坛论文集, 2012.
［5］ 李琛, 梁红霞, 王跃东. 病态性肥胖症行腹腔镜胃袖套状切除术的护理［J］. 当代护士, 2010, 4: 29-30.
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