纤维胆管镜的应用

【摘 要】目的：总结256例胆道病人应用纤维胆管镜治疗残余结石的经验。方法：对196例剖腹胆道手术时施行了纤维胆管镜检查和治疗，对60例行手术后的胆道镜检查，分析其临床表现并予以随访。结果：术中胆管镜检查发现4例的壶腹部有肿瘤，2例有胆总管癌，假阳性结石8例，胆管畸形2例。16例术前B超检查胆道内未发现结石，而术中胆管镜检查发现了结石。60例术后经"T”管引流窦道行胆管镜检查，发现8例的胆管造影所示的“结石”实属假阳性，2例胆管造影示“无结石”实属假阴性，胆总管下端狭窄2例。结论：纤维胆管的使用提高了诊断准确率，降低了残余结石的发生率，防止了盲目取石引起的胆管损伤，避免了不必要的胆总管切开探查。

【关键词】纤维胆管镜，结石；胆管

【中图分类号】R657 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2012）01-0051-02

1999年6月至2009年6月，我科应用纤维胆管镜对256例胆道病患者作了检查和治疗。现就应用体会报告如下：

1 临床资料

本组中男89例，女167例。年龄:21-82岁。剖腹术中行纤维胆管镜检查者196例，术后行纤维胆管镜检查者60例84次。

164例诊断为胆管结石者中，术中胆管镜检查发现4例的壶腹部有肿瘤，2例有胆总管癌，假阳性结石8例，胆管畸形2例。16例术前B超检查胆道内未发现结石，而术中胆管镜检查发现了结石。180例常规法取出胆管结石，胆管镜检查发现有残余结石者46例。

60例术后经"T”管引流窦道行胆管镜检查，发现8例的胆管造影所示的“结石”实属假阳性，2例胆管造影示“无结石”实属假阴性，胆总管下端狭窄2例。取石者32例，30例的结石完全取净。

2 讨论

胆管镜是胆道外科手术的重要辅助手段，它可进一步确诊，提高疗效，减少手术并发症。徐定银等报道，纤维胆管镜的应用使胆管结石、胆囊结石术后结石残余率分别为1.8%与0.5%。[1]

2.1 提高了诊断准确率

对胆道疾病的诸多检查方法均属间接诊断手段，假阳性或假阴性结果并不少见，而手术检查也常有较大的盲目性，纤维胆管镜则能直接观察到病灶的部位、性质、发展程度，并可作活检;还能鉴别胆道造影所示的可靠性，判明括约肌功能状况及明确胆管狭窄的性状等。本组中就发现了肿瘤6例，假阳性结石16例，假阴性结石18例，胆管下端狭窄2例，胆道畸形2例。一例进行性黄疽三月余的老年患者，B超检查及CT扫描检查均高度怀疑其胆管下端有肿瘤。剖腹手术，常规胆道探查，仅发现胆总管下端梗阻，而术中纤维胆管镜检查则发现一枚结石嵌顿于壶腹部。

通过胆管镜检查，本组中有23. 4%的病例术前诊断得到了更正和补充，防止误诊和漏诊，提高了诊断的准确率。

2.2 降低残余结石的发生率

传统的胆总管切开取石探查带有一定的盲目性，残余结石的发生率可达25%一70%。术中胆管造影可使残余结石发生率降到3%～10%，术中胆管镜检查则使残余结石发生率下降达2%～4%[2]。本组中82例胆管结石者剖腹手术中先行常规器械取石，并认为结石也取净，再行纤维胆管镜检查，发现其中32例有结石遗留，并使30例的结石完全取净。同期有40例患者术中未作胆管镜检查，术后胆管造影及胆管镜检查则发现19例有残余结石。因此，笔者认为术中胆管镜检查加器械取石能提高胆管结石取净率。

2.3 纤维胆管镜有助于防止盲目取石，减少胆管损伤的机会及避免不必要的胆总管切开探查。

凡盲目钳夹取石或使用探子检查胆道，特别强行通过十二指肠乳头开口，几乎均造成不同程度的胆道粘膜损伤或出血，这情况被我们的纤维胆管镜检查所证实。术中胆管镜检查能了解胆管系统的解剖，功能状况。故尔，在胆管镜指引下取石较为安全和准确，可避免损伤胆管。

胆管手术中，按常规胆道探查指证，胆总管探查的阳性发现率约40%-50%[3]。我们对需要行胆总管探查的20例，经其胆囊管插入纤维胆管镜进行检查，发现12例的胆总管内无异常，避免了切开胆总管，缩短了手术时间，减轻了患者痛苦。

2.4 胆管镜取石是治疗术后残余结石的一种重要辅助手段

术后通过原“T”管引流的窦道插入胆管镜可将残留的结石取出，这确是一种安全可靠的方法，可使患者免除了再手术的痛苦。再者，胆管镜检查还可以对胆道造影中所示的假阳性或假阴性作出鉴别，减少病人长期带管或再次手术的痛苦。本组患者术后行胆管镜检查者共60例，84次。发现了假阳性结石16例，假阴性结石2例和胆管下端狭窄2例。用纤维胆管镜取石者32例，结石完全取净者30例。一例患者因胆管结石在两年内连续三次在外院手术处理，但每次术后“T”管造影均“未发现异常”。带管来我院后，经胆管镜检查发现在肝管内有结石。我们在门诊为患者作了几次纤维胆管镜检查和治疗，取净了结石，遗免了再手术的痛苦。

笔者认为应重视“T"管放置的位置"T”管应尽量粗些(F22--F24)，并在胆总管的中段置入，“T”管的长臂与胆总管垂直，在腹腔内不应扭曲，最好自墨菲点下方引出，固定，旨在使窦道短、直、粗，便于必要时行纤维胆管镜取石。

胆管镜不能进入细小胆管或严重狭窄的胆管，故也有一定的局限性，将胆管镜检查与胆道造影结合起来就能互补不足。就手术而言，在胆总管切开之前，最好先选行术中胆管造影，一旦作了胆总管切开，则以胆管镜检查最佳，以确认有无结石残留。

参考文献：

[1] 徐定银，金凯，钱建中.应用纤维胆管镜探查胆管的临床分析[J]. 中国基层医药,2006，13（4）：653.

[2] 施维锦.术中使用胆道镜的经验[J].实用外科杂志,1990,8;116.

[3] 冉瑞图，等.胆道手术学[M]，第1版，沈阳:辽宁科学技术出版社，1987;99.