新冠疫苗知情同意书6篇

新冠疫苗知情同意书6篇

新冠疫苗知情同意书篇1

　　【疾病简介与接种目的】新冠肺炎是由新冠病毒引起的一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发严重传染病。新冠病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理要求，采取甲类传染病的预防、控制措施。新冠病毒重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，并有扩大趋势，对全球公众健康构成严重威胁，我国和我省外防疫情输入、内防疫情反弹的形势和压力十分严峻。接种疫苗保护易感人群，建立免疫屏障，是有效预防、控制新冠肺炎疫情针对性极强的重要措施之一。

　　【疫苗】本次使用的新冠病毒疫苗均为灭活疫苗（Vero细胞）（以下简称新冠灭活疫苗）。接种后可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，同其他任何疫苗一样，接种本疫苗的人群由于个体差异不一定产生100%的保护效果。

　　接种对象及剂次：纳入我省新冠病毒疫苗紧急接种的重点人群。共接种2剂，两剂间隔14-28天，如无特殊情况，应当间隔28天。

　　接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。

　　【不良反应】

　　新冠灭活疫苗临床试验数据显示，接种新冠灭活疫苗后0～28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率≥1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。

　　此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验硏究中发现，接种疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病岀现加重现象。本新冠灭活疫苗已完成的大动物实验及/I-II期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是否也存在上述安全性问题尚不能确定。

　　【禁忌】

　　下列情况严禁使用本新冠灭活疫苗：

　　（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种过本新冠灭活疫苗出现过敏者；

　　（2）严重慢性病、过敏体质者。

　　【注意事项】

　　（1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本新冠灭活疫苗；

　　（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；

　　（3）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癞痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本新冠灭活疫苗；

　　（4）注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；

　　（5）接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟；

　　（6）由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。

　　以下人群接种本新冠灭活疫苗尚无临床试验数据。请再次明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：

　　1.18岁以下。

　　是Y 否N

　　2.60岁以上。

　　是Y 否N

　　3.妊娠期。

　　是Y 否N

　　4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

　　是Y 否N

　　5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

　　是Y 否N

　　6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

　　是Y 否N

　　7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

　　是Y 否N

　　8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

　　是Y 否N

　　请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

　　受种者签字： 接种医生签字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

新冠疫苗知情同意书篇2

　　新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，全球多个国家和地区相继出现暴发流行。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者似乎更容易被感染，目前国内研发的新冠疫苗在动物试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。为预防、控制新冠肺炎疫情，决定对重点人群开展新型冠状病毒疫苗紧急接种服务，现将有关事项告知如下:

　　一、接种对象

　　紧急使用人群主要包活从事冷链、运输相关工作的从业人员，包括口岸检疫、国际航空空勤人员、货物运输、冷链装卸、搬运、运输、引航员、船舶代理外勤等登轮人员，以及商场超市、农贸市场销售等有关人员，抗疫一线医疗和防疫人员，拟赴疫情较严重国家或地区工作或学习培训人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员，城市运行保障人员等、进口冷链食品主要入境口岸要尽早实施。

　　二、接种地点

　　辖区内卫生健康委指定的社区预防接种门诊。

　　三、接种流程

　　（一）申报登记

　　有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记，并等待当地卫生健康委统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

　　（二）接种服务流程

　　健康询问（预检）、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

　　（三）接种程序

　　基础免疫为2剂次。间隔14-28天。

　　（四）接种剂量、部位、途径

　　接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

　　四、不良反应

　　常见不良反应:（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

　　罕见不良反应:（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。

　　极罕见不良反应:（1）局部无菌性化脓；（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫癜；（4）过敏性休克。

　　五、禁忌

　　（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；

　　（2）严重慢性病、过敏体质者。

　　六、注意事项

　　1.接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息；

　　2.属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；

　　3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；

　　4.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种；

　　5.接种前有任何不适者建议暂缓接种；

　　6.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟；

　　7.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊；

　　8.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；

　　9.建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

新冠疫苗知情同意书篇3

　　1.疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率約为2%到4%。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

　　2.接种对象：18—59周岁易感人群。

　　3.疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

　　4.接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14—28天，推荐间隔28天。

　　5.接种剂量、部位、途径：上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL.6.不良反应6.1常见不良反应：①一般按种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：②接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

　　6.2罕见不良反应：①接种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：②重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊展。

　　6.3极罕见不良反应：①局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合：②过敏性皮疹：般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时被动，给予抗过敏治疗：③过敏性紫癜：出现紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗，治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎；④过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

　　7.禁忌：①已知对本疫苗任何一种成分过敏者。②发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

　　8.主要事项8.1接种前注意事项：①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息：②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；③新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者；

　　严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；

　　患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者；

　　患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；

　　正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种；⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种。

　　8.2接种后注意事项：①接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟：②由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊：③接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染：④建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

　　我已阅读并充分理解上述知情同意书全部内容，知晓可能产生的风险和获益：我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。

　　受种者签名日期年月日告如询问医生签名接种人员接种单位街道社区卫生服务中心

新冠疫苗知情同意书篇4

　　新冠肺炎作为急性呼吸道传染病已纳二入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。随着疫情的蔓延，全球多个国家和地区相继出现暴发流行。新冠肺炎主要经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎、甚至死亡。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者似乎更容易被感染，目前国内研发的新冠疫苗在动物试验和临床试验中显示出良好的安全性和免疫原性。为预防、控制新冠肺炎疫情，决定对重点人群开展新型冠状病毒疫苗紧急接种服务，现将有关事项告知如下:

　　一、接种对象

　　紧急使用人群主要包活从事冷链、运输相关工作的从业人员，包括口岸检疫、国际航空空勤人员、货物运输、冷链装卸、搬运、运输、引航员、船舶代理外勤等登轮人员，以及商场超市、农贸市场销售等有关人员，抗疫一线医疗和防疫人员，拟赴疫情较严重国家或地区工作或学习培训人员，面临较高境外疫情风险的边境口岸工作人员，城市运行保障人员等、进口冷链食品主要入境口岸要尽早实施。

　　二、接种地点

　　辖区内卫生健康委指定的社区预防接种门诊。

　　三、接种流程

　　（一）申报登记

　　有意愿接种的对象配合相关行业主管部门和单位做好登记，并等待当地卫生健康委统筹安排到指定的社区预防接种门诊或临时接种点接种疫苗。

　　（二）接种服务流程

　　健康询问（预检）、信息登记、签署《新型冠状病毒灭活疫苗接种知情同意书》、验证疫苗信息、接种疫苗、接种后现场留观30分钟。

　　（三）接种程序

　　基础免疫为2剂次。间隔14-28天。

　　（四）接种剂量、部位、途径

　　接种途径是肌肉注射，最佳部位为上臂外侧三角肌，每次0.5ml。

　　四、不良反应

　　常见不良反应:（1）一般接种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2-3天内自行消失；⑵接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

　　罕见不良反应:（1）接种部位出现严重红肿；（2）重度发热反应。

　　极罕见不良反应:（1）局部无菌性化脓；（2）过敏性皮疹；（3）过敏性紫癜；（4）过敏性休克。

　　五、禁忌

　　（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种本疫苗出现过敏者；

　　（2）严重慢性病、过敏体质者。

　　六、注意事项

　　1.接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息；

　　2.属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；

　　3.新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癫痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；

　　4.处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种；

　　5.接种前有任何不适者建议暂缓接种；

　　6.接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟；

　　7.由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊；

　　8.接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染；

　　9.建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

新冠疫苗知情同意书篇5

　　1.疾病简介：新冠病毒肺炎作为急性呼吸道传染病已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。新型冠状病毒肺炎主要经呼吸追飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中可能存在气溶胶传播。人体感染新型冠状病毒后可能会出现发烧、咳嗽等不同程度的临床症状，严重者会发展为肺炎，甚至死亡，该病毒致死率約为2%到4%。人群普遍易感，被感染者多为成年人，老年人和体弱多病者更易感染。

　　2.接种对象：18—59周岁易感人群。

　　3.疫苗作用：接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。

　　4.接种程序：基础免疫为2剂次，间隔14—28天，推荐间隔28天。

　　5.接种剂量、部位、途径：上臂外侧三角肌肌肉注射0.5mlL.6.不良反应6.1常见不良反应：①一般按种后24小时内，注射部位可能出现疼痛、触痛、红肿和瘙痒，多数情况下于2~3天内自行消失：②接种疫苗后可能出现一过性发热反应，短期内自行消失，不需处理。

　　6.2罕见不良反应：①接种部位出现产重红肿，可采取热敷等物理方式治疗：②重度发热反应：应采用物理方法及药物进行对症处理，以防高热惊展。

　　6.3极罕见不良反应：①局部无菌性化脓：一般要用注射器反复抽出脓液，严重时（如出现破溃）需扩创清除坏死组织，病时较长，最后可吸收愈合：②过敏性皮疹：般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，出现反应时，应及时被动，给予抗过敏治疗：③过敏性紫癜：出现紫癜反应时应及时就诊，应用皮质类固醇类药物给予抗过最治疗，治疗不当成不及时在可能并发紫癜性肾炎；④过敏性休克：一般在接种疫苗后1小时内发生。应及时注射肾上腺素等抢救措施进行治疗。

　　7.禁忌：①已知对本疫苗任何一种成分过敏者。②发热、急性疾病期患者及慢性疾病急性发作者。

　　8.主要事项8.1接种前注意事项：①接种医生询问您健康状况时，请如实告知相关信息：②属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本疫苗；③新冠肺炎既往感染者或核酸抗体检测阳性者；

　　严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；

　　患有惊厥、癫痫和进行性神经系统挟病史者；

　　患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；

　　正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本疫苗；④处于哺乳期或妊娠期的妇女、在接种后3个月内有生育计划者请暂缓接种；⑤接种前有任何不适者建议暂缓接种。

　　8.2接种后注意事项：①接种本疫苗后接种者应在现场观察至少30分钟：②由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊：③接种当日避免注射部位沾水并注意局部卫生，以防诱发皮肤感染：④建议清淡饮食、多喝水，不要剧烈运动。

　　我已阅读并充分理解上述知情同意书全部内容，知晓可能产生的风险和获益：我确认我向医生提供的健康相关信息的准确性，经过充分考虑，自愿接种新型冠状病毒灭活疫苗并保证尽量遵从医嘱。

　　受种者签名日期年月日告如询问医生签名接种人员接种单位街道社区卫生服务中心

新冠疫苗知情同意书篇6

　　【疾病简介与接种目的】新冠肺炎是由新冠病毒引起的一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发严重传染病。新冠病毒感染的肺炎已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按照甲类传染病管理要求，采取甲类传染病的预防、控制措施。新冠病毒重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前新冠肺炎疫情在全球蔓延，并有扩大趋势，对全球公众健康构成严重威胁，我国和我省外防疫情输入、内防疫情反弹的形势和压力十分严峻。接种疫苗保护易感人群，建立免疫屏障，是有效预防、控制新冠肺炎疫情针对性极强的重要措施之一。

　　【疫苗】本次使用的新冠病毒疫苗均为灭活疫苗（Vero细胞）（以下简称新冠灭活疫苗）。接种后可刺激机体产生抗新冠病毒的免疫力，用于预防新冠病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，同其他任何疫苗一样，接种本疫苗的人群由于个体差异不一定产生100%的保护效果。

　　接种对象及剂次：纳入我省新冠病毒疫苗紧急接种的重点人群。共接种2剂，两剂间隔14-28天，如无特殊情况，应当间隔28天。

　　接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。

　　【不良反应】

　　新冠灭活疫苗临床试验数据显示，接种新冠灭活疫苗后0～28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率≥1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。

　　此外，既往在其他冠状病毒疫苗的动物实验硏究中发现，接种疫苗后再次感染病毒时，病毒所致疾病岀现加重现象。本新冠灭活疫苗已完成的大动物实验及/I-II期人体临床试验中尚未观察到以上现象，是否也存在上述安全性问题尚不能确定。

　　【禁忌】

　　下列情况严禁使用本新冠灭活疫苗：

　　（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使用的物质过敏者，或以前接种过本新冠灭活疫苗出现过敏者；

　　（2）严重慢性病、过敏体质者。

　　【注意事项】

　　（1）属于严重过敏体质，既往注射其他疫苗时发生过严重过敏反应，或初次接种本疫苗出现过敏者，严禁接种本新冠灭活疫苗；

　　（2）有以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者；

　　（3）新冠肺炎既往感染者或核酸、抗体检测阳性者；严重慢性病或慢性病急性发作期患者，药物不可控制的高血压者；患有惊厥、癞痫和进行性神经系统疾病史者；患有血小板减少症者或者出血性疾病患者；正在接受免疫抑制剂治疗或者免疫功能缺陷的患者，均不适合接种本新冠灭活疫苗；

　　（4）注射人免疫球蛋白者应至少间隔1个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；

　　（5）接受注射者在注射后应在现场观察至少30分钟；

　　（6）由于个体差异，极少人可能发生严重过敏反应，如遇如心慌胸闷、气促气喘、头疼呕吐等不适症状，应及时告知接种医生，并到医院就诊。

　　以下人群接种本新冠灭活疫苗尚无临床试验数据。请再次明确是否存在以下情况，并勾选“是”或“否”：

　　1.18岁以下。

　　是Y 否N

　　2.60岁以上。

　　是Y 否N

　　3.妊娠期。

　　是Y 否N

　　4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

　　是Y 否N

　　5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

　　是Y 否N

　　6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

　　是Y 否N

　　7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

　　是Y 否N

　　8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。

　　是Y 否N

　　请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

　　受种者签字： 接种医生签字：

　　日期： 年 月 日 日期： 年 月 日