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关键词：复治涂阳；肺结核；中西医治疗
中图分类号：R521文献标志码：A文章编号：1007-2349（2015）05-0001-05
钟森教授是成都中医药大学附属医院院长，博士生导师，中国中西医结合学会传染病、肝病专业委员会委员，四川省中西医结合学会肝病专业委员会副主任委员、防痨协会副理事长、感染病学专业委员会常务委员。主要从事内科感染病症临床工作多年，善用成方、古方治疗感染病症和疑难杂症。笔者在跟随钟森教授学习期间，见老师运用中药辨证治疗复治涂阳肺结核，往往能获得满意疗效。现将老师临证经验总结分析于下。
1“肺结核”的中医理论
肺结核，在传统医学中尚无确切的病名可称，概属肺痨、虚劳、骨蒸、鬼注和痨瘵等范畴。如《肘后备急方》曰：“积年累月，渐就顿滞，乃至于死”认识到本病属于慢性、传染性、消耗性疾病。中医认为肺痨的致病因素主要有：外因感染，“痨虫”伤人；二是内伤体虚，气血不足，阴精亏损。痨虫感染及正气虚弱两种病因互为因果。痨虫感染是发病的原因，正虚为发病的基础。正气不足，感染痨虫易于发病；正气旺盛则感而不易发之。同时，正气的强弱亦关乎于病情的轻重程度。痨虫感染是引起肺痨的必备因素，痨虫既是耗伤人体气血、阴精的直接原因，也是决定肺痨发生发展预后及转归的重要条件。[1]
本病病理性质以阴虚火旺为主。病理的转变，与病情的轻重及病程有关。一般说来，初起病变在肺，肺体受损，肺阴亏耗，肺失滋润，表现为肺阴亏损之候。继则肺肾同病，兼及心肝，而致阴虚火旺，或因肺脾同病，阴伤及气而致气阴两虚，后期肺脾肾三脏交亏，阴损及阳，可趋于阴阳两虚的严重局面。[2]
2典型病例
李某，女，21岁，大学生。2013年10月17日初诊。患者于2013年3月发现肺结核，一直予以疾控中心板式药物治疗效果不明显且同时伴有肝功异常，期间服用肝苏颗粒保肝治疗，患者于2013年6月自行停药，未完成疗程且用药不规范。于2013年10月1日入院治疗，在入院前1月患者出现发热，最高体温41℃，以午后发热明显。咳嗽、咯黄色干酪样痰、时有咯血。伴盗汗、消瘦，发热时头痛，自发病来患者体重下降约10 kg。
现症见：经常呛咳气急，发热有定时，扪之身热，持续时间较长，夜间汗出皮肤潮湿，时有骨蒸，手足显露衣被外，形体消瘦，颧红明显，失眠易醒，胸胁疼痛但可忍受，咽喉干燥，痰多质粘黄稠，时咯鲜血。纳少，小便黄，大便可。舌红而干，剥苔，脉细数。
相关辅助检查：3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查见抗酸杆菌3+；夜间痰查见抗酸杆菌2+；即时痰查见抗酸杆菌1+。结核分枝菌蛋白芯片检测提示：结核菌脂阿拉伯甘露聚糖抗体——弱阳性，结核菌16KD抗体——阴性，结核菌38KD抗体——弱阳性。
2013年12月25日改良罗氏培养基痰培养报告提示：分支杆菌培养阳性（+）；菌种鉴定：人型结核分枝杆菌，药敏比例法提示一线二线抗结核用药均敏感，未见耐药。红细胞沉降率80 mm/hour；白蛋白339 g/L。
CT提示右肺中下叶见片状致密影，内可见支气管气象；右肺多发大小不等空洞形成，空洞内壁光滑；双肺野多发斑片状、结节状密度增高影。双侧颈根部、纵膈多发淋巴结增大、部分钙化。右侧少量胸腔积液，部分包裹（见下图1）。
诊断考虑复治涂阳肺结核伴咯血感染。西医治疗方案为：3HRZELfx/5HRLfx，参照《中国结核病防治规划实施工作指南》[3]、《临床诊疗指南结核病分册》制定[4]。
处方：①西药：强化期：异烟肼03 g，PO，QD×90D；利福平06 g，PO，QD×90D（空腹晨服）；乙胺丁醇10 g，PO，QD×90D；吡嗪酰胺15 g，PO，QD×90D；左氧氟沙星片05 g，PO，QD×90D。②中药治疗上，钟森教授考虑患者肺痨（阴虚火旺证），自拟滋阴降火方，具体方药如下：
北沙参20 g，麦冬15 g，百合15 g，百部15 g，生地黄12 g，黄精15 g，山药15 g，茯苓15 g，白芨12 g，当归10 g，川贝母9 g，桔梗9 g，黄芩10 g，地骨皮10 g，十大功劳叶15 g，侧伯叶15 g。服用方法：20剂，水煎服，150 mL po tid，服用3月。方中北沙参、麦冬、百合、黄精、川贝母滋阴润肺生津，当归、生地黄柔润养血；桔梗、百部止咳化痰杀虫；白芨、黄芩、地骨皮、十大功劳叶、侧伯叶降火除蒸止血；山药、茯苓 培土生金。钟教授组方精炼，要到病所，切中病机，直折其害。
嘱患者每月实时监测Ziehl-Neelsen抗酸染色、肝肾功，血常规及尿常规。强化期间用药后2次随访结果提示：2013-11-07 3次Ziehl-Neelsen抗酸染色——晨痰未查见抗酸杆菌（-）；夜间痰未查见抗酸杆菌（-）；即时痰未查见抗酸杆菌（-）。血常规、尿常规及肝功未见明显异常。患者自诉咳嗽、咯痰、发热及饮食上均有很大改善，用药情况良好，按时服药。
2013-12-13 1次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰未查见抗酸杆菌（-），血常规、尿常规及肝功未见明显异常。尿酸：7399 umol/L，患者自觉症状上大有改善。
2014年01月17日复诊：与初诊相比，患者自觉上述症状均有改善，时有干咳，咳声短促，无潮热盗汗，手足心微热，已无咯血，偶感胸部隐隐作痛，咽喉微干，稍饮水即可缓解，二便可，舌红少津，脉细数。2014年01月17日查3次Ziehl-Neelsen抗酸染色---晨痰查见抗酸杆菌（-）；夜间痰查见抗酸杆菌（-）；即时痰查见抗酸杆菌（-）。其他相关检查未见异常。
CT提示左肺上叶及右肺野可见多发小结节影、斑片影，以右肺中、下叶显著，其内可见空气支气管征及小空洞影，右肺下叶背段可见囊状透光区；右肺门稍增大。双侧颈根部、腋窝及纵隔内多发淋巴结显示、增大，部分钙化。右侧胸膜增厚。双侧胸腔未见积液。影像诊断：1左肺上叶及右肺继发型肺结核（以右肺中、下叶显著），与2013-10-02日比较病变有所好转；双侧颈根部、腋窝及纵隔内多发淋巴结显示、增大，部分钙化。2右肺下叶背段肺大泡形成；右侧胸膜增厚。（见下图2）。
鉴于以上情况，钟森教授目前考虑为肺结核复治（痰菌阴转）。
西医治疗上以：异烟肼03 g，PO，QD×60D；利福平06 g，PO，QD×60D（空腹晨服）；左氧氟沙星片05 g，PO，QD×60D。
中医考虑为肺阴虚证，中药处方：北沙参20 g，麦冬15 g，百合15 g，百部15 g，生地黄12 g，黄精15 g，山药15 g，茯苓15 g，白芨12 g，当归10 g，川贝母9 g，桔梗9 g。服用方法：20剂，水煎服，150mL po tid，服用2月。方中北沙参、麦冬、百合、黄精、川贝母滋阴润肺生津，当归、生地黄柔润养血；桔梗、百部止咳化痰杀虫；山药、茯苓寓意培土生金。嘱每月实时监测Ziehl-Neelsen抗酸染色、肝肾功，血常规及尿常规，并定期随访。
巩固期间用药后第1次随访结果提示：2014-02-12 3次Ziehl-Neelsen抗酸染色，未查见抗酸杆菌（-）。血常规、尿常规及肝功未见明显异常。患者自诉关节已无疼痛，咳嗽、咯痰均有很大改善，用药情况良好，按时服药。
2014年03月20日三诊：患者已接受抗结核治疗5月，诸多症状已大大缓解，偶有气短声低，偶咳嗽无力及肢体倦怠，畏风，饮食二便可，舌质偏淡，脉细数。
2014年03月20日辅查提示：3次Ziehl-Neelsen抗酸染色未查见抗酸杆菌（-）。血常规、尿常规及肝肾功未见明显异常。胸部CT提示：右肺野见多发斑点、斑片、条索影及小结节影，以右肺中下叶为主，左肺未见明显异常密度影。纵隔、颈根部及双侧腋窝多发淋巴结显示，部分增大或钙化。右侧胸膜稍增厚，双侧胸腔未见积液。影像诊断：右肺继发性肺结核，与2014-1-17旧片比较病灶有所好转，空洞已吸收闭合，纵隔、颈根部及双侧腋窝多发淋巴结显示，部分增大或钙化；右侧胸膜稍增厚。（见下图3）。
鉴于以上情况，钟森教授目前考虑为肺结核复治（痰菌阴转），西医治疗上以：异烟肼03 g，PO，QD×90D；利福平06 g，PO，QD×90D（空腹晨服）；左氧氟沙星片05 g，PO，QD×90D。
中医考虑为肺阴虚证，中药处方：北沙参20 g，麦冬15 g，百合15 g，百部15 g，生地黄12 g，黄精15 g，山药15 g，茯苓15 g，白芨12 g，当归10 g，川贝母9 g，桔梗9 g，生黄芪20 g，太子参15 g，五味子15 g，浮小麦20 g。服用方法：10剂，水煎服，150 mL po tid，服用2月。方中北沙参、麦冬、百合、黄精、川贝母滋阴润肺生津，当归、生地黄柔润养血；桔梗、百部、五味子、浮小麦敛肺止咳化痰、杀虫；生黄芪、太子参、山药、茯苓，久病多虚，寓意益气扶正，培土生金。嘱患者每月实时监测Ziehl-Neelsen抗酸染色、肝肾功，血常规及尿常规，并定期随访。
巩固期间用药后第6月、第7月随访结果提示：Ziehl-Neelsen抗酸染色，抗酸杆菌（-）。血常规、尿常规及肝肾功未见明显异常。患者自诉上述诸多症状已改善。用药情况及依从性良好，按时服药。
2014年07月04日末诊：诸症皆去，未诉特殊不适。
2014年07月04日3次Ziehl-Neelsen未查见抗酸杆菌（-），余未见异常。胸部CT提示右肺上中下叶见多发斑点、斑片及索条状密度增高影，以右肺中下叶为著，与2014-03-20旧片对比病变明显减少。右侧胸膜轻度增厚。纵隔内及右侧腋窝多发淋巴结显示，部分钙化。心脏未见明显异常增大。影像诊断：右肺继发型结核，与2014-03-20旧片对比病变明显减少；右侧胸膜轻度增厚；纵隔及右侧腋窝多发淋巴结显示，部分钙化（见下图4）。
患者于2014年09月10日做改良罗氏培养基痰培养报告提示：分支杆菌培养阴性（-），所有指标正常及自觉症状消失，肺上病灶与病初相比已趋于稳定完全吸收，空洞完全闭合，患者目前已增重8 kg。
3讨论
结核病是由结核分枝杆菌引起的、主要经呼吸道传播的慢性传染病。其临床症状多种多样，轻重不等，结核病的症状和其他疾病一样大多是非特异性的。然而，症状在结核病早期发现、诊断与鉴别诊断中具有重要意义。现代结核控制策略的核心，是发现和治愈涂片阳性的肺结核患者，从临床角度上来讲，肺结核的治疗目的在于杀灭结核分枝杆菌、消除症状，防止复发。从公共卫生措施方面讲合理化疗是迅速控制传染源特别是排菌患者，以减少排菌或使痰菌长期阴转，切断传播途径，最终控制结核病流行。总之积极对初阳患者加强管理合理治疗，减低复发再燃的机会；对于复治涂阳实施个体强而有力的化疗方案治疗，以避免耐药结核的发生机会。任何原因所造成的复治，治疗前均需做痰的结核分枝杆菌培养，菌种鉴定及药物敏感试验，用以确定是否存在耐药和区分耐药的种类，以便制定化疗方案。初治过早停药或不规则用药造成的复治，药物敏感试验不显示存在耐药的情况下，可继续采用目前推行的复治方案（续用一线用药）足量治疗。但强化期结束痰抗酸杆菌染色涂片未能转阴者，必须参照药敏结果重新选择敏感药物组成新的化疗方案，目前推行的复治方案疗程为8-9个月，伴有其他疾病者则需适当延长疗程。[5]
本例验案，由于患者初治过早停药，用药不规律，考虑耐药机会较低，故仍选用一线抗结核用药，并选用一组氟喹诺酮类药物联合进行抗痨，亦在用药前进行痰菌培养、药敏试验，组成强而有利的、科学的复治涂阳化疗方案并针对患者实施监督管理用药。在化疗基础上结合博大精深的中医药，目的在于缓解患者自觉症状，减少化疗过程中肝肾功能损害，减轻化疗药物毒副反应，降低耐药率及提高治愈率，避免复治涂阳患者朝向MDR（耐多药结核）、XDR（广泛耐药结核）进程发展，以控制结核病在中国乃至世界上的流行。
钟森教授据多年来的临床研究，将肺结核大体分为肺阴虚、阴虚火旺、气阴两虚三个证候，针对主体证候优化中医治疗方案，有是证用是方，组成上述已提及将不再赘述。并总结在使用正规化疗方案结合中医药治疗结核病有以下特点：
①提高机体细胞免疫功能，相当于中医“扶正补虚”的治疗大法。《医学正传劳极》中就总结指出“杀（痨）虫”和“补虚”是治疗肺痨两大原则，与历代医家正虚是肺痨发病基础的观点相吻合。提高机体免疫功能是治疗和预防复发的重要内容。现代药理研究证实许多益气养阴的中药如黄芪、黄精、生地黄、麦冬、沙参等都有提高细胞免疫的作用。
②改善症状，相当于中医“去邪杀虫”的治疗法则。肺结核患者大多有咳嗽、咯痰甚至咯血，以及潮热、盗汗、乏力、消瘦，女性会有月经失调等结核中毒症状。即使在使用西医化疗药物治疗后一段时间，上述症状仍不缓解，此时中医药就能发挥其优势。
③减少药物毒副作用，改善脏器损害，降低胃肠道反应，相当于中医“培土生金”“滋养肝肾”的治疗法则。
④改善微循环和抑制纤维增生，使药物渗透，促进病灶吸收和空洞闭合，相当于中医“活血生新”的法则。本例验案，在化疗药物治疗下结合中医药辩证施治，我们看见患者痰菌的阴转，治疗期间未复阳，影像学提示病灶基本已吸引，空洞已闭合，从疗效判定已属痊愈。
总之，在治疗结核病时，随证加减使用中药辨证论治，能显著地缓解患者的临床症状，取得满意的治疗效果。
参考文献：
[1]林小田肺结核中西医诊断治疗学[M].北京：军事医学科学出版社，2014：104-106
[2]钟森，何鲜平中西医临床传染病学[M].北京：中国医药科技出版社，2012：118-134
[3]卫生部疾病预防控制局，医政司，中国疾病预防控制中心编中国结核病防治规划实施工作指南[S].2008：68-70
[4]中华医学会临床诊疗指南（结核病分册）[S].北京：人民卫生出版社，2005：81-84
[5]唐神结，高文临床结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2011：167，187，314
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