神经病学是一个专业性很强的学科，神经科疾病本身的复杂性要求医生必须熟练掌握和运用神经解剖学和神经病学的知识，进行详细的体格检查，从而对疾病进行定位和定性诊断，再结合辅助检查结果，得出完整的诊断。此外，当临床症状和体征与辅助检查结果相矛盾时，应以临床症状和体征为主，这就体现了体格检查在疾病诊断中的重要性。
病例1短暂性脑缺血发作（TIA）
病例简述
患者，女，63岁，因转头时突然跌倒，短时间即恢复并能自行站立就诊。患者曾就诊于多家医院均未发现异常。本次就诊时，发现患者体型较胖，言语和活动正常。查体时，患者因转头突然出现双下肢无力跌倒，双上肢有保护性动作，症状持续数秒，未经搀扶即自行站起。查体时发现这些症状，再结合其年龄和体态，遂怀疑TIA。头颈CT血管造影提示基底动脉狭窄。明确TIA的诊断，完善其他相关检查后，给予抗血小板和降脂治疗，患者症状恢复良好。
分析
本患者发病具有特点：（1）两次症状相同，均在转头时出现，且为发作性，突发突止，持续时间短；（2）发作时意识清楚，双上肢有保护性动作。结合患者处于脑血管病高发年龄，伴有肥胖等危险因素，可做出判断。
本病（TIA）需与晕厥（发作时意识丧失，可依据发作时的症状加以区分）和失张力性发作相鉴别。后者为癫痫的一种，发作时部分或全身肌肉张力突然降低导致点头、张口、肢体下垂或躯干失张力跌倒，持续数秒至1分钟。时间短者意识障碍可不明显，发作后立即清醒和站起，可根据脑电图加以区分。
回顾此病例，可发现视诊在TIA的诊断中至关重要。因此病为发作性疾病，且发作时间较短，患者和家属由于缺乏相应医学知识而难以准确提供有诊断价值的信息，故诊断过程中观察到患者发病诱因及持续时间对诊断非常重要。
病例2 缺血性脑卒中（延髓背外侧综合征）
病例简述
患者，男，55岁，因休息时突发头晕，伴恶心、呕吐就诊。查体见患者走路不稳，需搀扶，时有恶心，声音沙哑，语音低微；左眼瞳孔较右眼缩小，有眼震，左侧面部无汗出；左侧咽反射消失、吞咽困难；左侧肢体共济失调，左侧霍纳（Horner）征阳性，左侧面部及右侧偏身痛觉减退。依据其突然起病及典型体征拟诊断为缺血性脑卒中。头颅磁共振成像（MRI）示左侧延髓背外侧梗死灶。确诊后予缺血性脑卒中常规治疗，症状缓解。
此患者症状为眩晕、恶心及呕吐，且走路不稳，需搀扶，考虑后循环障碍的可能。患者表现为典型的Horner征，考虑脑干缺血性脑卒中。因查体发现患者有延髓背外侧综合征的典型体征，结合头颅MRI，诊断明确。此患者即是典型的依据视诊发现重要定位体征的案例，从而帮助医生迅速作出准确判断。
病例3出血性脑卒中
病例简述
患者，男，65岁，突发剧烈头痛，伴头晕、恶心及呕吐。呕吐后症状略减轻，活动后加重。查体见患者表情痛苦，时有呕吐，以手托头，且头部活动受限。头颅CT提示小脑出血。明确出血性脑卒中的诊断，遂收治入院。
分析
该患者与病例2患者同样表现为头晕、恶心及呕吐，但病例2患者休息时发病，就诊时无头痛，且视诊可发现患者有脑干缺血性脑卒中常出现的Horner征。
该患者为突然发病，头痛剧烈伴呕吐等症状，符合出血性脑卒中的特点，且视诊可见患者表情痛苦，头部活动受限。查体除共济失调外未发现其他阳性体征，遂拟诊断为出血性脑卒中。
对比这两个病例可发现，患者起病时的精神状态有助于疾病的定性诊断，而视诊从患者的表情、动作和步态可为出血性或缺血性脑卒中的诊断及鉴别诊断提供重要信息。
小 结
近年来，随着科技的发展，众多先进的诊疗仪器被引入临床，为诊断疾病提供了极大的便利，但也给部分医生造成不好的影响，导致其接诊后不仔细查体，过分依赖辅助检查，进而可能造成误诊或漏诊。
脑卒中作为神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的主要疾病之一。卒中患者的查体，尤其是视诊在诊断中占有重要地位，从上述病例可以看出。神经科医生在诊断过程中，只有依据病史、查体，得出定位、定性的初步诊断，才能以此为基础，进一步采取特殊检查以支持诊断，尤其在基层医院通常缺少先进的检查设备，基本的体格检查显得更为重要。
（摘编自中国医学论坛报）
编辑寄语
视诊是指临床医生通过视觉来观察患者全身或局部状态有无异常的一项检查方法，通过观察患者的一般状态、体征，如发育、营养、体型或体质、意识、表情、体位、姿势和步态等，发现重要的诊断资料和线索，有时仅用视诊就可明确诊断一些疾病。但视诊又是一种常被忽略的诊断方法。只有在丰富医学知识和临床经验的基础上才能减少和避免视而不见的现象；只有反复临床实践，才能深入、细致、敏锐地观察；只有将视诊与其他检查方法紧密结合起来，将局部征象与全身表现结合起来，才能发现并确定具有重要诊断意义的临床征象。
本文作者滕军放医生通过视诊这一物理检查，再结合简单的辅助检查结果，得出了完整诊断。这在一定意义上告诉临床医生，最基本的往往是最重要的，最能提供诊断价值的。
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