[中图分类号]R735.32 [文献标识码]B [文章编号]1672-4208(2009)23-0084-02
小肠肿瘤早期大多无症状，发病率约占胃肠道肿瘤的3％～6％，约占全身恶性肿瘤的0.1％～0.3％。笔者对小肠肿瘤的多层螺旋CT低张小肠造影(MSCTE)与手术病理进行对照分析，探讨多层螺旋CT小肠造影双期增强扫描在小肠肿瘤性病变中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料收集2006年7月～2008年1月经手术病理证实的小肠肿瘤患者69例，男43例，女26例，年龄8～72岁，平均年龄51.6岁，病程15 d～6年。
1.2 肠道准备及检查方法检查前两日病人少渣饮食，前1日流质饮食，检查前晚水冲服番泻叶50 mg，并饮水1500ml以上，检查当日晨禁食，病人于扫描前每15～20 min口服2.5％甘露醇约700 ml左右，共约2000 ml，在45～60 min内分3次服完。采用GE Lightspeed 16螺旋CT机。先行平扫，扫描范围自肝脏膈顶至耻骨联合平面，层厚层距10mm。后行动态增强双期扫描，扫描范围同平扫，动脉期延迟时间25 s，层厚层距7.5 mm，扫描顺序自上而下；门脉期延迟时间60 s，层厚层距同动脉期，扫描顺序白下而上。
1.3 图像分析由两位资深放射科医师阅片，诊断意见有分歧时通过协商达成一致，分析指标包括：(1)病变的发病部位，单发还是多发，病变肠段与周围正常肠段的分界是否清晰，周围侵犯情况；(2)病变最大横纵径，增厚肠壁的厚度、均匀度，病变表面是否有溃疡、结节等；(3)病变平扫时的CT值，动脉期及门脉期较平扫的强化程度；(4)分析应用多层螺旋CT血管成像技术(3D—MSCTA)对肠系膜血管及病变的供血动脉和引流静脉的显示；(5)肠系膜及后腹膜有无增大淋巴结(淋巴结的大小及强化情况)，有无并发症(包括腹水、梗阻、肠腔扩张、肠套叠、肠壁水肿坏死等)，有无腹部肠外器官转移。
2 结果
小肠间质瘤(GIST)：共24例，CT检查2例平扫内部见斑点状钙化，3例向腔外生长，2例同时向腔内外生长，其余均为腔内生长型，2例见踞显管腔狭窄伴有近端肠梗阻，多层面重给(MPR)血管重建有19例21个病灶见明显的供血动脉。2例见病灶周围明显肿大的淋巴结，有轻度强化，1例合并右侧腹股沟区多发肿大的淋巴结，部分环形强化。
非霍奇金淋巴瘤(NHL)：共22例，动脉瘤样扩张型有8例，表现为局部管腔明显扩张，MPR重建后6例见来源于肠系膜动脉的供血动脉。15例肠系膜多发的淋巴结肿大，1例伴有胸水，1例合并腹水，2例有肠系膜扭转。
腺癌：CT检查主要表现为肠壁的不规则增厚，厚度1.2～2.5 cm，有3例MPR重建可显示供血动脉及引流静脉，有1例病灶实质部分强化较均匀，6例呈不均匀强化或环形强化，2例强化不明显。3例病变累及的肠管扩张，2例肠系膜根部见肿大的淋巴结。
3 讨论
小肠占整个消化道长度的75％，其黏膜的表面面积占整个消化道的90％以上，小肠肿瘤可分为良性肿瘤和恶性肿瘤，小肠良性肿瘤主要包括部分GIST、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤等。恶性肿瘤主要包括腺癌、恶性GIST、类癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、转移瘤等。
小肠原发性恶性淋巴瘤根据其类型的不同，分别需要与不同类型的疾病相鉴别，肠壁增厚型主要与浸润型肠腺癌鉴别，有学者认为二者鉴别困难，易相互误诊，但多数文章报道两者的CT表现明显不同。肠腺癌好发于近段小肠，肠壁增厚导致肠腔狭窄、肠梗阻；而淋巴瘤好发于远段小肠，肠壁增厚常伴有动脉瘤样肠腔扩张，少有梗阻。此外，腺癌易出现浆膜外直接侵犯，少见肠系膜淋巴结转移；淋巴瘤受累的肠段相对较长，甚至可以出现多发节段性改变，也明显不同于腺癌的孤立局限性肠壁病变。我们认为，很多学者公认的淋巴瘤的特征性表现，即病变肠段内的“空气症”和“动脉瘤样扩张”，并不能完全用于两者的鉴别。前者的发病机制为肠道蠕动能力下降和病变对正常小肠黏膜的破坏，使其不能通过血液循环吸收病变肠段的气体，造成病变肠段的气体积存；后者的发生是由于肿瘤破坏了肠壁自主神经丛，导致肠壁肌张力下降，引起管腔的扩张。上述两种情况在腺癌，特别是未造成肠梗阻的部分腺癌也可出现。
综上所述，MSCTE在小肠肿瘤中的应用价值较大，尤其是增强扫描，大大提高了病灶的检出率，又显示了病变的强化特性。GIST的特点有：(1)好发于空肠，可以多发；(2)偏良性病灶多均匀明显强化，表面可出现小溃疡，恶性及潜在恶性病灶不均的明显强化；(3)血管重建大多可见供血和引流血管；(4)肠梗阻少见，易复发。NHL的特点：(I)好发于回肠及末端，累及肠管较长，甚至多发累及；(2)病变肠段与正常肠管分界不清；(3)大部分均匀中等程度强化，不易肠梗阻；(4)可以有“动脉瘤样扩张”或“空气”征；(5)后腹膜及肠系膜多发淋巴结肿大融合。腺癌的特点：(1)好发于十二指肠，可以与周围肠管粘连；(2)易引起肠腔狭窄伴肠梗阻；(3)部分引起肠管节段性扩张和积气；(4)病变一般不均匀的中等强化；(5)易转移至肠外其他器官。
MSCYE检查快捷，无痛苦、无禁忌、无盲区，且费用低，病人易于接受，弥补了肠镜与小肠钡剂造影的不足，是小肠肿瘤性疾病实用而重要的一种检查方法，临床推广应用价值较大。
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