您好,欢迎来到爱学范文!

当前位置:爱学范文网>>党团范文>>公文范文>>工伤认定申请表

工伤认定申请表

标签:时间:

工伤认定申请表

工伤认定申请


申请人:


受伤害职工:


申请人与受伤害职工关系:


填表日期:年 月 日


职工姓名

性别

出生日期

 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述

年  月日

经办人签字:

 年月日

负责人签字:

;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。


有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:


(一)职工死亡的,提交死亡证明;


(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;


(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;


(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;


(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;


(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;


(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。


7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。


8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。


9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。


10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

推荐阅读:

    想了解更多党团范文的资讯,请访问:公文范文
    下载文档

    看过《工伤认定申请表》的人还看了以下文章

    延伸阅读

    狼,在我们记忆中是十恶不赦的。恨不得早日将它们杀掉。但读过这篇课文后,我感到有些吃惊,我的想法也随之改变了……   人们为了保护鹿,就叫猎人把狼杀死。猎人们就把森林里的狼全部消灭掉了。但没

    今天爱学范文网为大家整理带来恭祝考上大学的温馨祝福语大全汇编参阅,希望内容对您有所帮助,看完后你能喜欢。 出门在外多有不便,随遇而安学会坦然;生活琐事莫要计较,和和气气更显畅快;努力学习莫要过度,劳

    各镇党委、街道党工委,区级机关与各部门党工委,各部委办局(分局)院,直属单位党组织:在全区上下认真学习贯彻党的十六届五中全会和省、市、区“两会”精神,全面落实科学发展观,奋力开启“十一五”发展新征程的

    银行工作总结篇1  刚刚过去的4月,对xx银行成都分行来说,无疑是一个丰收的日子:总行成功登陆A股,成都分行又在“20xx理财之春—中国(成都)金融理财节”上获得六项大奖。  在xx人眼中,金融业的竞

    【谈判技巧】篇一:2022年最新婚前协议书范本大全 2022年最新婚前协议书范本大全 2022年最新婚前协议书范本大全 【篇一:婚前协议书样本】 男方:,身份证号: 女方:,身份证号: 双方因相识恋爱

    党支部:是党组织开展工作的基本单元,是党的全部工作和战斗力的基础,是团结群众的核心、教育党员的学校、攻坚克难的堡垒,在社会基层单位中发挥核心作用。下面是小编为大家整理的组织生活会党支部检视剖析材料集合

    外企辞职信范文英文(精选12篇)外企辞职信范文英文 篇1ear All:Now it is time for me to say Bye to everyone of you for being co

    社会实践对于在校大学生具有加深对本专业的了解、确认适合的职业、为向职场过渡做准备、增强就业竞争优势等多方面意义。小编精选了一些关于社会实践的优秀范例,一起来看看吧。广告实践报告实践时间:20xx年XX

    学习中的快乐,产生于对学习内容的兴趣和深入。世上所有的人都是喜欢学习的,只是学习的方法和内容不同而已。我们如何才能写得一篇优质的心得体会呢?接下来我就给大家介绍一下如何才能写好一篇心得体会吧,我们一起

    销售总结报告(11篇)销售总结报告篇1自从进入房地产公司已经有一年多了,我进步了很多,不仅仅是在业务方面上的进步,还有很多现实中的问题。比如为人处世原则、处理问题的能力,以及和同事客户之间的关系。