您好,欢迎来到爱学范文!

当前位置:爱学范文网>>党团范文>>公文范文>>工伤认定申请表

工伤认定申请表

标签:时间:

工伤认定申请表

工伤认定申请


申请人:


受伤害职工:


申请人与受伤害职工关系:


填表日期:年 月 日


职工姓名

性别

出生日期

 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述

年  月日

经办人签字:

 年月日

负责人签字:

;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。


有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:


(一)职工死亡的,提交死亡证明;


(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;


(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;


(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;


(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;


(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;


(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。


7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。


8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。


9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。


10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

推荐阅读:

    想了解更多党团范文的资讯,请访问:公文范文
    下载文档

    看过《工伤认定申请表》的人还看了以下文章

    延伸阅读

    书是人类的伙伴,没有书,就没有一个全新的世界。   一本书里有着无穷无尽的知识,可以让我们变聪明,一本书里有着无穷无尽的冒险,会让我们变勇敢,下面我享受书里的故事。   我看的书名《十岁那年》它出

    胡锦涛总书记关于树立社会主义荣辱观的“八个为荣、八个为耻”的重要论述,是马克思主义道德观的精辟概括和最新发展,是新时期社会主义道德的系统总结和凝练升华,是科学发展观的重要组成部分。深入开展以“八荣八耻

    深刻认识落实“三个规定”及重大事项记录报告制度的重大意义,切实加强对“三个规定”及《实施办法》的学习宣传今天爱学的小编为您精心挑选了几篇关于三个规定执行情况的报告的优秀范文,感兴趣的快来和小编一起学习

    【综合文库】 宣汉县大成镇三桥中心校 文明班级评选活动实施方案 --------班级管理考核细则 一、指导思想 为发挥班主任班级管理的指导作用,调动班主任积极性,主动性,创造性。促进班级工作制度化,规

    个人鉴定是个人在一个时期、一个年度、一个阶段对自己的学习和工作生活等表现的一个自我评价。写作应该篇幅短小,语言概括、简洁、扼要,具有评语和结论性质。本站今天为大家精心准备了政审个人鉴定材料,希望对大家

    “以案促改”是对全县政治生态的全面净化,也是对各级党组织和广大党员干部政治素质、工作能力的全面检验。各级各部门要牢固树立从严从实、标本兼治的意识,结合实际、狠下实功、务求实效。以下是小编整理的以案促改

    由于实习生的实习总结过长,因此我们只挑选了部分,其中包括实习内容、实习中可能遇到的问题等,希望对将来想要从事律师行业的在校大学生有所帮助。汤同学本科毕业于西南政法大学,民商法专业,司法考试A证

    奖品是一个中文单词,拼音是BānjiǎNg,意思是颁发奖品、证书、奖金等。以下是为大家整理的关于颁奖典礼邀请函的文章6篇,欢迎品鉴!【篇1】颁奖典礼邀请函您好!感谢您对农民工子女教育的关心和参与,以及

    你是我生命中最美的过客,给了我一份意外的爱情,温暖了年少不安的时光以下是本站分享的关于最美的过客读后感,希望能帮助到大家!最美的过客读后感300字“书中自有黄金屋,书中自有颜如玉。&rdq

    教师体育个人总结参考只有养成写个人总结的好习惯才能帮助我们成长,在完成了这个阶段的工作后,我们必须静下心来思考写一份个人总结,小编今天就为您带来了2023教师体育个人总结下面是小编为大家整理的教师体育