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工伤认定申请表

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工伤认定申请表

工伤认定申请


申请人:


受伤害职工:


申请人与受伤害职工关系:


填表日期:年 月 日


职工姓名

性别

出生日期

 年 月 日

身份证号码

联系电话

家庭地址

邮政编码

工作单位

联系电话

单位地址

邮政编码

职业、工种或工作岗位

参加工作时间

事故时间、地点及主要原因

诊断时间

受伤害部位

职业病名称

接触职业病

危害岗位

接触职业病

危害时间

受伤害经过简述

年  月日

经办人签字:

 年月日

负责人签字:

;职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。


有下列情形之一的,还应当分别提交相应证据:


(一)职工死亡的,提交死亡证明;


(二)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的,提交公安部门的证明或者其他相关证明;


(三)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明;


(四)上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的,提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明;


(五)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救证明;


(六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的,提交民政部门或者其他相关部门的证明;


(七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人,旧伤复发的,提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。


7、申请事项栏,应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。


8、用人单位意见栏,应签署是否同意申请工伤,所填情况是否属实,经办人签字并加盖单位公章。


9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏,应填写补正材料或是否受理的意见。


10、此表一式二份,社会保险行政部门、申请人各留存一份。

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