张拥波
首都医科大学附属北京友谊医院神经疾病中心副主任兼神经内科副主任，神经病学教研室主任，首都医科大学神经病学系副主任，主任医师，教授，神经病学博士，美国迈阿密大学医学院脑血管病中心博士后，神经病学博士生導师。现任中华医学会神经病学分会神经生化学组副组长、中国医师协会神经内科专家委员会委员、北京医学会神经病学分会常委等社会任职。擅长脑血管疾病、动脉狭窄、头晕、晕厥、头痛及睡眠障碍等神经系统疾病的诊治。
门诊时间：周一上午
脑梗死，是很多人谈之变色的一种疾病，当由各种原因所致的局部脑组织区域血液供应发生障碍，脑组织出现缺血缺氧性病变坏死，进而便会产生临床上对应的一系列神经功能缺失表现，十分危重。除了直接引起的休克、死亡，脑梗死导致的偏瘫等后遗症更是极大地损害着患者、患者家庭的生活质量。
除了预防，脑梗死的急救非常重要。“黄金3小时”是我们经常听闻的脑梗急救时间窗，意思是指超过这个时间，溶栓治疗的风险将大大增加，所以务必争取在3小时之内将患者送至医院急诊溶栓，有很大的概率能挽救患者的生命和改善预后。来自首都医科大学附属北京友谊医院神经内科的张拥波主任向我们分享了两个案例：71岁的王爷爷曾在午休时突发脑梗死，所幸在1小时左右就被送至医院，急诊溶栓治疗后病情得到了有效控制，患者现在恢复得很好，语言、行动能力几乎未受损害。而另一位77岁的奶奶却没有这么幸运，也是在突发脑梗死后紧急送医，发病后1小时40分钟就接受了救治，但留下了严重的后遗症，生活基本不能自理，造成了极大的不幸。
这两个案例中，患者都在3小时的急救窗口内被送至医院开展了溶栓治疗，为何一个恢复得近似常人，另一患者却留下了严重的肢体、语言残疾？是说明“黄金3小时”并不能保证患者避免死亡或残疾的命运吗？“黄金3小时”究竟拯救的是什么？张主任为我们一一作了解答。
时间就是大脑——关于脑梗死的经典误区
张主任告诉我们，很多人都有这样的一个认识：时间就是大脑，脑梗死的治疗与预后由送医时间决定。这其实是一个误区。脑梗死患者的治疗情况与预后并不仅仅由送医时间决定。
脑梗死发生的时候，梗死灶中心的脑细胞通常会在4～30分钟内就完全死亡，再也无法修复。所以“黄金3小时”抢救的并不是梗死灶中的细胞，而是为了防止梗死区域的继续扩大，带来更多脑细胞和脑组织的损伤。如果及时送医开展溶栓治疗，便有机会将梗死灶控制在较小的范围，救下更多健康的脑组织，从而挽救患者的生命，改善患者的预后。
图中橙红色的就是死亡脑细胞所在的梗死中心，而周围的蓝色则是正在逐渐扩大的脑梗死区域。这个不断扩大的周围区域叫作缺血半暗带。缺血半暗带的位置和血流供应情况，决定了脑梗病人的致残和致死概率。所以患者的救治情况与梗死灶的位置以及患处的血流情况密切相关。
脑组织的供血并不全由大中血管完成，很多细小血管组成的侧支循环也参与供血。当脑梗死发生，较大的脑血管被堵死后，侧支循环仍能为缺血区域供应部分血液。如果患者的侧支循环十分丰富，能够供应的血液比较多，那脑组织缺血坏死的情况便不会那么严重，梗死灶的扩大也会慢一些。这就扩大了患者的急救时间窗。张主任告诉我们，部分患者预后较好的原因便在于此，对于部分侧支循环丰富的患者来说，他的黄金时间可能不止3小时。
另一决定脑梗死患者生死和预后的因素便是梗死灶的位置。梗死灶中的细胞往往30分钟内就死亡且无法修复，这种损伤十分直接、迅速。如果梗死灶直接位于脑干，那便会在短时间内造成脑干损伤，脑干上连大脑下连脊髓，同时还是呼吸中枢之所在，脑干损伤的患者极易因呼吸循环衰竭、心跳骤停而死亡。张主任告诉我们，如果患者脑梗死的位置发生在脑干，即便迅速到达医院，其死亡的风险仍非常高。
【专家提醒】脑梗死后的“黄金3小时”不能挽救所有患者的生命。但3小时内溶血栓治疗缺血性脑卒中获益是风险的10倍，每治疗100位脑梗患者约有32位是获益的，但是3位可能是非常危险的，仍有致残甚至死亡的风险。总之及时送医是必要的，但不是决定患者预后的唯一因素。
脑梗死闯三关
当患者出现脑梗死后，往往上演的是一场“生死闯关”。张主任告诉我们，患者和家属必须闯过三道关卡，才有可能挽救患者的生命。
第一关：早期识别，及时送医
救治的前提是发现，及时发现患者发生脑梗死非常重要。张主任向我们推荐了非常简便有效的“120脑梗判断法”，可以在1分钟左右迅速识别患者是否出现了脑梗征兆。
【120脑梗判断法】
看（1）：看面纹是否对称。有的人嘴巴歪了，说明出现问题了。
抬（2）：手抬测试。双手抬起来就放下，或者拿个东西就掉下来，支撑不住说明出现问题了。
聆听（0）：语言功能测试。说话不利索或者大舌头，说明出现问题了。
【专家提醒】这三个方面任何一个出现问题都应该快速去医院。
当然还有其他典型特点，比如突然眼睛一侧看不见、视物重影、视野缺损，或是突然头晕、恶心、呕吐，也要快速拨打120。
第二关：静脉溶栓
脑梗死发生后，为了争分夺秒地防止脑梗死区域扩大带来更多脑细胞和脑组织的损伤，一定要尽快到医院检查确定是不是缺血性脑血管病，排除出血后就要尽快在时间窗内开展静脉溶栓。
目前，临床上抢救缺血半暗带最为有效的途径之一就是静脉溶栓。但静脉溶栓并不是万能的，静脉溶栓是全身用药，会大大增加出血的风险，所以静脉溶栓一般只能进行一次。而如果本就有脑出血的患者，或是近期接受过大手术、消化道溃疡、泌尿道出血、皮肤黏膜出血的患者，则无法接受这项治疗。
第三关：动脉取栓
动脉取栓是另一种有效的解除脑梗死的方法。主要从股动脉置入导管，导丝延动脉到达梗死的脑血管，用支架缓慢地取出栓块从而解除梗阻。张主任告诉我们，取栓也是有时间窗的。通常对于前循环缺血的患者，应该在6小时之内开展动脉取栓;如果是后循环严重缺血的患者时间窗可以稍长一点，通常不超过8小时。当然，由于每一个患者病情、基础条件不同，时间窗也会因人而异。
90%脑梗死都是可以预防的
脑梗死虽然是一种突发疾病，但张主任告诉我们，通过在生活中的注意与控制危险因素，90%脑梗死都是可以预防的！
预防脑梗死主要可以从两个方面入手，留心脑梗死的致命环境和控制危险因素。
留心脑梗死的致命环境
环境一：夜间睡眠
据临床观察，大约20%脑梗死发生在夜间。主要有以下两点原因：①在夜间呼吸、排尿、出汗，水分大量流失，血容量就会降低;②夜间代谢会降低，心率减慢，血压也会下降使得血流愈加缓慢，血小板就更有机会黏附在一起，如果存在血管狭窄，血管堵塞的风险将大大增高。
有高血压糖尿病的患者以及患有高脂血症的人群，如果有血管狭窄，那更要注意。
【专家提醒】睡前有意识地补充半杯到一杯白开水。长期高血压心脏病的人群应该在睡前监测一次血压、心率，如有异常一定要引起重视，以免在夜间发生危险。由于睡眠时间长期超过9小时或者小于6小时都会增加脑梗死的风险，故每天睡眠时间控制在6～8小时。
环境二：早晨早餐
老年人往往合并有高血压、糖尿病、高脂血症等慢性疾病，这些都是脑梗死的危险因素，同时高龄本就是卒中的危险因素之一，所以老年人群务必警惕。如果不吃早饭，容易导致老年人早晨出现低血糖或是血压波动，这便增加了发生脑梗死的风险。
很多老年人醒得早，有起床后先活动活动，或者出门买菜回来再吃早饭的习惯。张主任指出，长此以往会有两个弊端：一是空腹血糖易偏低，脑组织供给不够，会增加脑功能损害和脑供血不足的风险;二是一夜睡眠后不及时补充水分和食物，会导致血液黏稠度增加，此时再增大运动量，更容易让血栓形成或脱落，进而增加脑梗死的发生概率。因此，老年人养成有规律地进食早餐的习惯非常重要，绝不能忽视早餐。
【专家提醒】定时进食早餐可以减少卒中的发生或复发。
环境三：按摩
这是很多人都会忽视的一个因素。曾有这样的案例：一名29岁的女性由于过度疲劳，用一个电动按摩枕放在脖子上按摩然后就睡着了，按摩持续了近8个小时。等到她醒了之后就发现右手麻木，到医院检查发现左侧的大脑半球有一个很小的梗死灶。医生追问她的病史，并没有高血压、糖尿病、遗传疾病，也没有异常服药，最后做造影才发现是由于颈动脉的夹层导致的血栓。不难看出按摩是有一定风险的。
颅内动脉是由颈动脉向上分支后形成的，当外力不当或者过度撕裂导致颈动脉出现夹层，或者斑块脱落时，血栓就非常容易上行至颅内引起颅内血管的栓塞，造成脑梗死。
【专家提醒】对于已经查出颈动脉斑块或者狭窄的老年人，颈部的按摩和活动尤其应该警惕。
甲状软骨向外2厘米左右，胸锁乳突肌的深部内侧是一个颈总动脉，会分叉出颈内动脉和颈外动脉。斑块很容易发生在交叉的部位，所以交叉部位不能随意按。
控制脑梗死危险因素
脑梗死如此可怕，获救概率又如此低且充满变数，只有控制以下高危因素，才能有效降低脑梗风险。
张主任告诉我们，如果能够有效控制高血压，可以降低48%的脑梗死发病概率;如果积极锻炼，可以降低36%的发病风险;如果健康饮食，則可以使发病风险降低19%;如果拒绝吸烟，发病概率可减少12%;如果没有心脏疾病和糖尿病，则可以避免9%和4%的风险;不饮酒，风险可降低6%;血脂正常，脑梗死发生率可降低27%;而如果生活没什么压力，心情愉悦、舒畅，发病率也可下降6%。
（编辑 车 翀）
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