第一部分 病史采集与病例分析
病史采集
简要病史 患者，男，38岁。2小时被人发现其躺在屋内地上，唤之不醒，急诊。
一、问诊内容
(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)室内有无药瓶，瓶内药物有无减少，减少数量；室内有无炉火或异常气味。
(2)昏迷时间、程度；有无呕吐物及排泄物，其气味如何。
(3)有无发热、多汗，有无肢体抽搐、大小便失禁，有无外伤。
(4)发病前一般状态：进食、情绪、用药等。
(5)同室者有无类似情况发生。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。
(2)治疗情况。
(二)相关病史
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无心血管疾病、肝病、肾病、糖尿病、低血糖、癫痫、精神病病史，外伤史及生活状况，有无特殊嗜好。
二、问诊技巧
(一)条理性强，能抓住重点。
(二)能围绕病情询问。
参考诊断(一氧化碳或药物中毒)
病例分析
病历摘要 患者，男，44岁。上腹部胀闷痛2个月，加重伴发热1周。
近2个月自觉上腹部胀闷痛，呈持续状，很少缓解。曾于当地医院诊为“慢性胃炎”，给予多潘立酮、法莫替丁治疗，效果不佳。1周前上述疼痛症状开始加重，伴发间断发热(T 37.8～38.7℃)，于急诊就诊。发病以来，食欲差，大小便尚可，睡眠差，体重减轻3 kg。
既往史：15年前单位查体时发现HBsAg阳性，未予诊治。
查体：T 38.2℃，P 104次/分，R 16次/分，BP 100/60 mm Hg。神志清楚，慢性病容，未见蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及。巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝肋下2 cm、剑突下6 cm，质地硬，表面不平，触痛不明显，脾肋下2 cm，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。
实验室检查：血WBC 3.5×109/L，N 0.56，L 0.44，Hb 135 g/L，Plt 80×109/L。AST 42 U/L，ALT 56U/L，A/G=0.8，HBV-DNA 3.78×106拷贝/ml，AFP 480μg/L。
一、初步诊断及诊断依据
(一)初步诊断
1.原发性肝癌
2.乙肝肝硬化
3.脾功能亢进
(二)诊断依据
1.中年男性患者，长期HBsAg阳性。
2.临床表现： 剑突下胀痛伴发热、消瘦、促胃肠动力剂及抑酸剂治疗无效。
3.查体：慢性病容，巩膜黄染。心肺查体无异常，肝脾肿大，肝脏质地硬，表面不光滑。
4.实验室检查：白细胞、血小板均降低(3.5×109/L， Plt 80×109/L)，A/G倒置(A/G=0.8)，乙肝病毒高载量，AFP＞400 μg/L。
二、鉴别诊断
1.转移性肝癌
2.肝脓肿
3.肝炎
三、进一步检查
1.腹部B超，腹部CT或MRI，必要时行选择性肝动脉造影。
2.胃镜或上消化道造影检查。
3.动态观测AFP等肿瘤标志物变化。
4.必要时，行肝穿刺组织病理学检查。
5.肝炎病毒相关性检查。
四、治疗原则
1.一般治疗：休息，避免粗糙及刺激性食物。
2.手术治疗：若有手术指征，应为首选方案。
3.姑息性治疗：如肝动脉栓塞、无水酒精注射、射频、激光等。
4.综合治疗：如补充维生素、白蛋白，保肝、退热，中医药等。
第二部分 综合笔试
胆囊、胆道疾病
胆囊、胆道疾病常用的特殊检查方法有以下几项。
(1)B超检查：安全、快速、简便、经济、无创伤，常为首选。
(2)放射学检查：①腹部平片；②口服法胆囊造影(脂餐后胆囊影至少缩小至原来1/2以上)；③静脉法胆囊造影；④经皮肝穿刺胆管造影(PTC)对黄疸诊断与鉴别最有意义；⑤内镜逆行胰胆管造影；⑥CT、MRI。
(3)核素扫描。
(4)胆道镜检查。
(5)十二指肠引流。
一、胆石病
【考点必读】
(一)胆囊结石
1.胆囊结石构成
胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。
2.胆囊结石的典型表现
胆绞痛：进油腻饮食、饱餐、睡眠时发生的上腹部或右上腹部阵发性绞痛，可向肩胛部和背部放散，伴有恶心、呕吐。
3.Mirzzi综合征
嵌顿在胆囊颈部的较大结石，引起胆总管狭窄或胆囊胆管瘘。反复发作的胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸。引发本综合征的重要条件是胆囊管与肝总管平行。
4.腹腔镜胆囊切除术的适应证与禁忌证
(1)适应证：同一般胆囊切除术，包括胆囊结石、胆囊息肉、慢性胆囊炎等。
(2)禁忌证：①腹腔内感染，腹膜炎；②合并胆管结石及胆管狭窄；③疑有胆囊癌变者；④疑有腹腔广泛粘连者；⑤合并妊娠者；⑥有出血倾向或凝血功能障碍者；⑦有严重重要脏器疾病者。
(二)胆管结石
1.性质分类
原发性胆管结石：胆管内形成的，胆色素结石、混合性结石。
继发性胆管结石：胆囊排除的，胆固醇结石。
2.部位分类
肝外胆管结石：多位于胆总管下端。
肝内胆管结石：多见于左外叶和右后叶。
(三)胆总管结石
(1)临床表现
夏柯氏(Charcot)三联征：腹痛＋寒战高热＋黄疸。
胆总管梗阻(结石、炎症、肿瘤)临床征象。
(2)肝外胆管结石手术治疗
原则：①尽量取石；②解除狭窄、梗阻；③引流通畅。
方法：首选腹腔镜胆囊切除，其次选开腹胆囊切除手术，其他：体外冲击波碎石、溶石治疗。
附
T型管引流注意事项 ①妥善固定；②每日观察引流量(200～400 ml)和引流物性质；③术后10天左右开始试行夹管1～2天，无不适，可造影。造影后开放T 管引流24小时，后再夹管2～3天，拔管。
推迟拔管时间的影响因素 ①硅胶管；②长期用激素；③营养不良；④老人年；⑤结石残留。
(四)肝内胆管结石
肝内胆管的临床表现：肝区和胸背部胀痛不适；肝大、压痛、叩击痛。
【试题演练】
1.诊断胆囊结石首选的检查方法是
A.腹部X线平片
B.B超
C.口服胆囊造影
D.CT
E.胆道镜检查
2.胆囊结石反复诱发急性胆囊炎，最可靠的治疗是
A.抗生素治疗
B.口服溶石药
C.口服中药排石汤
D.手术切除胆囊
E.体外碎石
B型题
A.阵发性绞痛
B.持续性疼痛
C.持续性疼痛，阵发性加剧
D.持续性闷胀痛
E.钻顶样绞痛
3.肝内胆管结石的疼痛呈
4.急性胆囊炎的疼痛是
5.胆道蛔虫症的疼痛是
二、急性胆囊炎
【考点必读】
1.急性结石性胆囊炎的病因
结石梗阻、细菌感染，占胆囊炎的95%。
2.典型表现
胆囊结石表现：饱餐、进油腻饮食、夜间，突发性右上腹部绞痛。疼痛向右肩，肩胛部放散，伴恶心，呕吐。
胆囊炎症表现：轻度发热、轻度黄疸(胆色素经损伤的胆囊黏膜入血)右上腹部局限性腹膜炎 Murphy征(＋)。
3.急性胆囊炎的辅助检查
化验检查：“4升高”——白细胞、转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶升高。
B超：胆囊增大，壁增厚，出现“双边”征。
4.治疗
手术治疗：首选胆囊切除术，胆囊造口术。
【试题演练】
6.患者，女，50岁，B超健康查体发现胆囊内多发小结石，1天前吃烤鸭后突发右上腹痛，向右肩放射伴恶心。此患者最可能的诊断是
A.急性胃炎
B.急性十二指肠炎
C.急性胆囊炎
D.急性胰腺炎
E.急性阑尾炎
7.患者，男，48岁，肥胖，餐后阵发性右上腹痛，每次发作持续1～2个小时，伴有恶心、腹胀。首选的检查方法是
A.CT
B.B超
C.胃镜
D.口服法胆囊造影
E.上消化道钡剂透视
8.患者，女，42岁，上腹部胀闷不适3年，伴反酸嗳气，厌油腻和右肩不适反复发作，曾有1次胆绞痛史。体检：巩膜无黄染，右上腹有深压痛，B超检查提示胆囊缩小。其诊断最可能是
A.胃、十二指肠溃疡
B.右侧肾、输尿管结石
C.急性胆囊炎
D.慢性胆囊炎
E.慢性阑尾炎
9.某患者体温38℃，巩膜无黄染，右上腹有压痛。此患者最可能的诊断是
A.急性阑尾炎
B.急性胰腺炎
C.急性胆囊炎
D.胃、十二指肠溃疡
E.胆总管结石、胆管炎
三、急性梗阻性化脓性胆管炎
【考点必读】
1.病因：肝内胆管结石、胆道寄生虫、胆管狭窄等。
2.临床表现
雷诺氏(Reynolds)五联征，即腹痛＋寒战高热＋黄疸＋休克＋中枢神经系统受抑制表现 。
3.实验室检查：直接胆红素升高、ALP升高、肝功能异常、寒战时血培养可阳性。
4.B超检查可确诊。
5.治疗
(1)紧急手术，切开胆总管减压、取出结石引流胆道。
(2)经内镜鼻胆管引流术(ENBD)括约肌切开取出结石后引流。
(3)经皮肝穿刺胆管引流术(PTBD)适用于急性肝胆管炎。
【试题演练】
10.急性梗阻性化脓性胆管炎的常见病因是
A.胆囊结石
B.胆管结石
C.胆囊癌
D.胆管癌
E.胆道蛔虫
11.急性胆道感染常见的严重并发症，不包括
A.急性胰腺炎
B.硬化性胆管炎
C.胆道出血
D.感染性休克
E.肝脓肿
12.患者，女，50岁，餐后突发上腹痛8小时，伴寒战、高热。查体：体温40℃，脉搏120次／分，呼吸26次／分，血压90／60 mm Hg。精神萎靡，烦躁不安，皮肤巩膜黄染，右上腹肌紧张，可扪及胀大的胆囊，触痛明显，肝区明显叩击痛。白细胞计数21×109/L。 该患者最可能的诊断是
A.急性胆囊炎
B.细菌性肝脓肿
C.急性胰腺炎
D.急性梗阻性化脓性胆管炎
E.上消化道穿孔
13.患者，女，38岁，因发热3天，食欲下降，厌油腻，恶心，乏力就诊。查体：体温38.5℃，血压100／80 mm Hg。皮肤及巩膜黄染，右上腹部压痛，肝在肋下缘2cm，轻度触痛。不予考虑的检查项目是
A.ALT
B.AST
C.血胆红素测定
D.血清蛋白测定
E.CK
胆道蛔虫症
【考点必读】
1.临床表现
突然发病，剑突下阵发性钻顶样疼痛。可向右肩放散。疼痛可突然缓解，缓解后宛如常人。检查仅在剑突下或右上腹有轻度深压痛，别无异常。
总体：症状与体征不符。
2.诊断
胆道蛔虫症的首选检查方法：B超。
3.并发症
急性胰腺炎、胆道感染、胆道结石、胆囊蛔虫症、胆囊穿孔、肝蛔虫症、肝脓肿。
4.治疗：解痉止痛、利胆驱虫，抗感染。
手术治疗指征：①治疗5天未见缓解；②合并结石；③胆囊蛔虫；④严重并发症。
14.胆道蛔虫症的临床特点是
A. 右上腹剧烈疼痛而体征轻微
B.右上腹持续性疼痛伴体质消瘦
C.右上腹绞痛伴寒战高热黄疽
D.右上腹持续性疼痛伴发热
E.右上腹钝痛伴黄疸进行性加重
【正确答案】
1.B2.D3.D4.C
5.E6.C7.B8.D
9.C10.B11.B12.D
13.E14.A
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