摘要：目的 探讨经尿道输尿管镜下利用筋膜扩张器行前尿道狭窄扩张术的手术护理技术技巧及手术中的配合要点。方法 分析1例男性前尿道狭窄经输尿管镜下行尿道扩张术的手术护理技术技巧及手术中的配合要点。结果 该例患者手术成功，手术时间1.5h，术中出血量约10ml，术中出血少，创作小，可在直视下行尿道扩张术，手术安全，减少手术并发症。未发生因手术器械物品准备不齐全而导致改变手术方式。患者尿道极度狭窄首次扩张成功，免行尿道狭窄粘连段切除后尿道吻合术。患者住院18d，留置三腔导尿管10～14d。结论 经尿道输尿管镜下尿道扩张术的手术护理配合对保证手术成功有重要意义。
关键词：前尿道狭窄； 经尿道； 输尿管镜； 扩张术
尿道狭窄是泌尿系统常见病，多见于男性，临床上常见有先天性尿道狭窄如先天性尿道外口狭窄、尿道瓣膜、精阜肥大、尿道管腔先天狭窄等，炎症性尿道狭窄常因尿道管腔感染而引起粘连狭窄。外伤性尿道狭窄多因损伤初期处理不当或处理不及时所致。该例患者为男性，有骑跨伤史，排尿困难5个月需行膀胱造瘘术引流尿液。为了手术的安全和保证手术成功，对手术中的手术护理配合总结分析，取得良好成果 ，现介绍如下：
1资料与方法
1.1一般资料 患者，男性，41岁，农民工，于2013年03月因在工程施工中不慎跌落，导致尿道骑跨伤，无合并骨盆骨折和其它部位的骨折损伤，排尿困难进行性加重，出现尿潴留，膀胱出现多个憩室，双侧输尿管扩张，需行膀胱造瘘术以引流尿液。
1.2麻醉方式 腰硬联合麻醉。
1.3手术方法 患者行膀胱截石位，无菌操作及显视器的直视下经尿道轻柔置入输尿管镜，见到狭窄段尿道后置入斑马导丝到达膀胱，使用筋膜扩张器及金属扩张器逐步扩张狭窄段尿道至扩张到F9金属尿道扩张器的宽度。直视下检查膀胱及尿道无明显出血点后留置三腔导尿管，术毕安返病房。
1.4结果 患者手术取得成功，创作小，可在直视下行尿道狭窄段的扩张，手术安全，患者免于行尿道狭窄段的切除术。提高手术成功率和患者的满意度。
2经尿道输尿管镜下尿道扩张术的优点
可在摄像系统显视屏下直视扩张尿道狭窄段，使用筋膜扩张器从F8～F20依次扩张狭窄段尿道，术后安置三腔气囊导尿管，便于术后的膀胱冲洗。无需更改手术方式，减轻患者痛苦。
3手术前护理
3.1心理护理 该患者因长期排尿困难而焦虑不安和恐惧，担心手术是否成功和手术方式可能改变，以及患者行膀胱造瘘术后造瘘管的放置而引起生活方式的改变等一系列的问题，患者出现心理焦虑和恐惧。针对患者的各种情绪，术前1d访视患者，解除其思想顾虑，讲解经尿道输尿管镜下尿道扩张术的安全性与优点、尿道狭窄段切除尿道吻合术的缺点与并发症、两种手术方式的对比等，争取并尊重患者及家属的意见，选择手术方式。该患者及家属的一致意见与手术医师的手术方案设计相符合：行经尿道输尿管镜下尿道扩张术，一旦扩张术不成功则行尿道狭窄段切除后尿道吻合术。安慰患者，稳定其情绪，积极配合手术治疗及手术护理工作。应用适当的沟通技巧，鼓励患者充分表达自己的情感，使患者树立战胜疾病的信心和勇气，保持心情稳定，愉快接受手术，有利于疾病的康复。
3.2保持尿液引流通畅 该患者由于进行性排尿困难加重，并发尿潴留，以及排尿困难进行性加重，膀胱出现憩室，双侧输尿管由于膀胱压力长期呈增高状态而引起输尿管扩张，需行膀胱造瘘术以引流尿液。控制感染，改善肾功能，以免引发膀胱破裂和前尿路梗阻性肾功能衰竭。造瘘管的放置位置不能高于膀胱水平，以免引起逆行感染。
3.3术前评估 因为该患者有外伤史，评估是否有其它部位的损伤，如骨盆骨折和下肢骨折，查看术前泌尿系B超、膀胱造影结果、心肺等功能、血液检查情况、患者尿道狭窄的程度，以保证患者的安全性和手术的成功率，以便术中用物能充分准备 。
4手术前物品和必要手术仪器、器械的准备
4.1一次性物品的准备 50 ml 注射器、摄像套、Y型三通管、石蜡油、三腔气囊导尿管、引流袋、3L等渗冲洗液、F4或F5输尿管导管、必要时备双腔气囊导尿管。
4.2手术器械的准备
4.2.1输尿管镜及套件 输尿管镜、镜桥、水帽、斑马导丝、水机连接管。
4.2.2筋膜扩张器 可备经皮肾碎石术所用的筋膜扩张器，从F8～F22各型号齐全。
4.2.3金属尿道扩张器 备F4～F9各型号金属尿道扩张器。
4.2.4儀器设备的准备 摄像装置系统、光源装置、泌尿科手术床、水机。
5手术中的护理
5.1协助麻醉 在建立静脉通道后协助麻醉师进行麻醉，麻醉成功后将患者置于泌尿科手术床上，注意保暖，不要过多暴露患者的肢体，在手术医生未到达之前暂不安置膀胱截石位，以免患者双腿疲劳和手术后过于酸痛。
5.2手术间要求 手术间室温调至22～26℃，湿度为50%～60%，层流手术间。
5.3无菌手术器械包的准备 开启套石包，开启一次性物品和筋膜扩张器等放置于无菌器械车上，安装好输尿管镜，连接摄像装置和水机，检查各仪器设备是否良好，保证各仪器设备和器械能完好使用，以免影响手术进行。
5.4手术体位的安置 安置膀胱截石位，双下肢必需稳固固定于手术床上，以免术中跌落引发不良事件。拆除泌尿科手术床尾部，以利于有足够的空间便于手术医生和助手的站立。
5.5手术中各仪器和设备的摆放 摄像系统放置于患者的左侧，水机则放于患者的右侧，手术者站于手术床尾部，无菌器械车则放于手术床尾患者的左侧，助手则站无无菌器械车旁。
5.6冲洗液的准备 准备水温为25～30℃的等渗盐水冲洗液，为全密闭软袋包装，每袋3000ml.水温不可过低以免患者出现寒颤。
5.7安全查对 待术者到达手术间后，再次与麻醉医师、手术医生、巡回护士三方核对患者和手术方式，以防错误。
5.8无菌区域的准备 协助手术医生对手术区域的消毒、辅无菌巾、连接光源和摄像系统、调节摄像系统的功率和各参数。
6手术步骤和手术护理的配合
6.1使用扩张器扩张尿道 术者经尿道置入输尿管镜，查看狭窄段尿道以及有无假道的形成，置入斑马导丝达膀胱，助手固定斑马导丝，术者依次使用筋膜扩张器扩张尿道狭窄段，顺序从小到大，逐个递增，直至扩张到F22。
6.2使用金属尿道扩张器扩张尿道 可从F4开始扩张，逐个递增，直至扩张到F9。
6.3检查膀胱 尿道扩张后可经尿道直接置入输尿管镜检查膀胱情况和输尿管情况。
6.4密切观察病情 手术中与麻醉医生、手术医生紧密配合，注意患者神志、血压、脉搏等生命体征的变化。手术中要控制患者的血压，血压高会导致出血增加。
6.5放置三腔导尿管 术者检查尿道扩张部位无活动性出血后放置三腔气囊导尿管并妥善固定，连接引流袋。连接冲洗液可持续冲洗膀胱，粘贴造瘘口敷料。
6.6术毕返病房 手术毕与麻醉医生一同护送患者安返病房，并与病房护士做好交接班的工作。
7手术后物品和处置
术后输尿管镜等仪器要彻底清洗，消毒。有关的物品按常规术后处理。
8护理体会
8.1手术前的物品准备要充分、齐全，在使用前要检查输尿管镜的性能以及各仪器的完好情况，并与手术医生进行充分沟通，以确保物品符合手术者的要求。
8.2密切配合手术 手术中密切配合手术医生和麻醉医生的工作，是手术顺利完成的保障。
8.3手术后输尿管镜的清洗必需要彻底，以免影响消毒效果。
8.4成功手术减轻患者的心理负担，免除改变手术方式，提高患者满意度。
参考文献：
. J Urol，1997，151（1）：98-101.
编辑/孙杰
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