[摘要]目的 探讨斜卧-截石位与俯卧位微创经皮肾处理肾、输尿管上段结石的疗效。方法 选择我院2016年3月～2018年3月收治的112例微创经皮肾处理肾、输尿管上段结石患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组56例。所有患者均行微创经皮肾镜碎石术，其中观察组采取斜卧-截石位，对照组采取俯卧位，比较两组患者的治疗有效率、术中出血量、手术时间、住院时间以及术后并发症情况。结果 观察组患者的临床有效率显著高于对照组，差异有统计学意义. The blood loss of the observation group was significantly less than that of the control group， the operation time and length of stay were significantly shorter than those of the control group， with significant difference . Conclusion The therapeutic effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy of renal and ureteral calculi in recumbent-lithotomy position and prone position is better， which can improve the stone removal rate and reduce the incidence of postoperative complications. It is worthy of clinical promotion.
[Key words] Recumbent-lithotomy position； Prone position； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Efficacy comparison
近年來，随着人们生活水平的不断提高，人们的饮食习惯也发生了改变，肾结石的发生率逐年升高。腔镜技术不断的发展，使得经皮肾镜碎石术成为临床上治疗肾结石的最佳手段，俯卧位微创经皮肾镜碎石术虽然已成为一种较为成熟的技术，但患者俯卧位下的舒适度较差，术中长时间的操作也会导致患者呼吸困难及机体血流动力学发生改变，而该体位下，麻醉师对患者的观察监测也较为困难[1-3]，因此，寻找合适的体位用于肾结石患者的碎石手术就显得非常重要。有学者采用斜卧位和仰卧位进行手术，在临床上取得了较好的效果，但存在需先行在截石位对患者进行输尿管逆行插管，然后再变换体位，操作较为繁琐[4-5]。本研究采取斜卧-截石位行微创经皮肾镜碎石术对患者肾、输尿管上段的结石进行碎石治疗，取得了较好效果和预后，为肾结石患者手术体位的选择提供了依据，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2017年3月～2018年3月收治的112例微创经皮肾处理肾、输尿管上段结石患者作为研究对象。纳入标准：患者经过临床诊断确诊为肾或输尿管上段结石。排除标准：①有严重的精神类疾病；②合并免疫系统疾病或者多种急慢性疾病。按照随机数字表法将所有患者分为观察组和对照组，各56例。观察组中，女25例，男31例；年龄为26～62岁，平均（43.6±6.3）岁；体重45～76 kg，平均（61.6±9.8）kg；左肾、左侧输尿管上段结石为35例，右肾、右侧输尿管上段结石为21例，其中输尿管上段结石21例；结石大小7.6～46.0 mm，平均（28.0±4.9）mm；合并糖尿病3例，高血压4例，肾积脓2例，肾积水7例。对照组中，女23例，男33例；年龄为24～61岁，平均（44.1±6.7）岁；体重43～79 kg，平均（62.5±9.5）kg；左肾、左侧输尿管上段结石为33例，右肾、右侧输尿管上段结石为23例，其中输尿管上段结石19例；结石大小7.9～44.7 mm，平均（26.3±5.1）mm；合并糖尿病4例，高血压3例，肾积脓1例，肾积水9例。两组患者的年龄、性别、结石大小等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
1.2方法
对照组患者中，53例采取硬脊膜外麻复合腰麻，2例采用气管内插管麻醉。患者取截石位，对患侧输尿管进行逆行插管，置入输尿导管，然后使患者取俯卧位，将其腹部垫高，使得腰部拱起呈头脚低位、平面位，将生理盐水由输尿管导入，使用超声进行定位，行造瘘穿刺，建立相应的肾镜通道。将输尿管镜由通道置入，在灌注泵的配合下采用钛激光碎石器进行碎石并清洗。取石结束后，通过尿道逆行或者肾镜通道顺行放置F5双J管，对膀胱使用输尿管镜进行检查，保证双J管的下端位于患者膀胱内。放置F16～F18肾造瘘管。于术后3 d对患者进行复查，确认是否存在残石。对于无需再次手术者，术后6～7 d将肾造瘘管取出，双J管于术后4～8周退出。
观察组患者中，52例采取硬脊膜外麻复合腰麻，4例采用气管内插管麻醉。麻醉成功后平卧状态下将患者的健侧调整为斜卧位，健侧的下肢呈屈伸状态、患侧自上侧卧，将患侧伸直，在其臀部以及背部置入沙袋，悬空患侧腰部，使患者身体向后斜倾30°～45°，再将患者下肢摆放为截石位，置入输尿管镜，将输尿管导管留置于患侧，使用超声进行精确定位，手术操作同对照组一致。
1.3观察指标
①对两组患者的术中出血量、手术时间、住院时间进行记录比较。②记录两组患者的临床疗效，分为治愈、有效、无效，具体如下。治愈：无残留结石或残留结石直径5 mm。总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。③对两组患者的结石清除，术后发热、疼痛等情况进行观察记录。结石清除的标准为无残留结石或结石直径≤4.5 mm；术后使用VAS疼痛评分量表对患者疼痛程度进行评价，得分为4分及以上为发生术后疼痛。
1.4统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率比较，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者术中出血量、手术时间及住院时间的比较
观察组患者出血量显著少于对照组，其手术时间及住院时间均显著短于对照组，差异有统計学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组患者临床疗效的比较
观察组患者的总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组患者结石清除率、术后发热、疼痛情况的比较
观察组患者的结石清除率显著高于对照组，而术后发热率和疼痛率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
3讨论
肾结石和输尿管上段结石是临床上比较常见的尿路结石，近年来，随着人们生活方式的转变，其发病率有逐年增高的趋势[6-8]。目前对于该类疾病的治疗，主要以经皮肾镜碎石术为主。以往实施的手术，大多采取俯卧位，该体位具有提供医生较大手术视野的优点，穿刺路径短，便于医生手术操作及建立穿刺通道[9-11]。但大量的临床实践发现，在经皮肾镜碎石术的手术过程中，长时间的操作会压迫患者的胸腹部，从而影响患者的血压、心率以及导致患者呼吸困难[12]。患者的下腔静脉也会承受较大压力，从而使机体血流动力学发生改变，进而使得患者无法长时间耐受手术，增加了手术的风险[13-14]，因此，寻找一种安全舒适的体位进行手术就显得尤为重要[15]。
本研究结果显示，采用斜卧-截石位患者的临床有效率为98.21%，显著高于采用俯卧位患者的83.93%，差异有统计学意义（P<0.05）；而采用斜卧-截石位患者的出血量显著少于对照组，手术时间及住院时间显著短于采用俯卧位的患者，差异均有统计学意义（P<0.05）；其结石清除率也显著高于采取俯卧位的患者，而术后发热率和疼痛率则低于采取俯卧位的患者，差异均有统计学意义（P<0.05），提示斜卧-截石位下行经皮肾镜碎石术对肾、输尿管上段结石的手术治疗有着较好的效果，且具有住院时间短、术中出血少的优势。
综上所述，采取斜卧-截石位行微创经皮肾处理肾、输尿管上段结石具有较好的治疗效果，能够提高结石取净率，降低术后并发症的发生率，值得在临床上大力推广。
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（收稿日期：2018-05-16 本文編辑：祁海文）
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