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【摘要】目的：总结性发育异常疾病的临床特点和合理治疗方法。方法：回顾性分析9例性发育异常疾病的临床资料，包括患者症状、第二性征、临床特点、治疗经过等。结果：8例切除性腺患者手术顺利，术后予以雌激素替代治疗，1例患者术中未见性腺，仅行人工阴道成形术。结论：仔细的临床体格检查，对表型、性染色体核型、性腺组织学方面综合分析，对性发育异常疾病的诊断很重要。
【关键词】性发育异常疾病；诊断；治疗
【中图分类号】R588【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2014）02-0069-02
性发育异常疾病在临床上时有遇见，它的表型及分类一直困扰着许多临床医生。患者的表现外阴可呈女性化至完全男性化，性腺为睾丸、卵睾、卵巢。社会性别或男或女。诊断较复杂，治疗上有一定的差异，且疾病对患者的身心影响较大且持久。我院1998 年4月至2009年1月共收治9例。分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料9例患者有7例雄激素不敏感综合征患者，1例睾丸退化患者，1例XY单纯性腺发育不全。6例患者乳房发育，但其乳头、乳晕发育不良，另有3例乳房未发育。8例有腋毛，但阴毛稀少，其中3例阴蒂肥大，长1.0～3.5cm， 其中两例肥大阴蒂各长约2cm、3cm。患者于晨间或小便后偶有勃起，尿道开口于阴蒂下前庭部。1例患者无阴道，8例患者有不同深浅阴道，2～7cm，均为盲端，其中1例患者同时发现有阴道纵隔。具体见表1。
1.2治疗措施9例患者均行手术治疗，其中2例单纯行会阴或腹股沟区肿物切除。7例患者行腹腔镜探查术，探查术中发现性腺组织均行手术切除，3例阴蒂肥大患者均请泌尿外科医师行外阴整形术，1例患者同时行阴道纵隔切开术，1例患者行腹膜代阴道成形术。具体见表1。
2结果
8例切除性腺患者手术顺利，术后予以雌激素替代治疗，1例患者术中未见性腺，仅行人工阴道成形术。
3讨论
3.1性发育异常疾病的临床诊断
3.1.1雄激素不敏感综合征（androgen insensitivity syndrome，AIS）临床较为常见，占原发闭经的6%～10%。它是一种X连锁隐性遗传病。最早1953年Morris详尽描述了该病的临床表现，称此类患者为“睾丸女性化”[1]。目前发现其主要病因是雄激素靶器官上的雄激素受体出现障碍而导致对雄激素不反应或反应不足，前者致完全型雄激素不敏感综合征，后者则成为不完全型雄激素不敏感综合征（patial androgen-insensitivity syndrome，PAIS）。本组病例中有3例诊断为CAIS，4例诊断为PAIS。CAIS的患者中有一例在婴幼儿期因腹股沟或大阴唇包块就诊，行疝修补术，术时发现疝内容物为睾丸。成年后临床表现较一致，原发闭经，女性体态，青春期乳房发育但乳头发育差。阴、腋毛稀少，女性外阴，阴道呈盲端，无宫颈、子宫（19.2%～35%有始基子宫）。性腺可位于大阴唇、腹股沟或腹腔内[2]，这个在本组病例中有体现。PAIS的患者临床表现范围变化极大，患者表现不同程度的的两性畸形，男性第二性征发育不完善，青春期有阴腋毛发育，本组病例患者中有3例表现为不同程度的阴蒂男性化。该病需与17α-羟化酶缺乏、5α-还原酶缺乏相鉴别。主要通过实验室检查，前者HCG刺激后血睾酮和雌二醇无变化，孕酮升高明显，后者血睾酮和双氢睾酮均不升高。临床遇到有高血压、低血钾及原发闭经、性激素低下、第二性征不发育的患者应考虑17α-羟化酶缺乏的可能。
3.1.2睾丸退化（testicular regression syndrome）是一种临床罕见的性发育异常类型，此疾病在泌尿科和儿科更为常见，此类患者性染色体为46，XY，目前认为本病的成因系胚胎期睾丸血管的意外或睾丸扭转致可能，但也有一些家族性病例报道，这提示了至少在部分病例中这种综合征是由某一稀有的突变基因引起。临床表现多因胚胎时期睾丸功能发生缺陷相应孕周而不同，可有阴唇融合，阴蒂稍增大，尿道口在阴蒂根部。患者性腺切除术后，性腺病理多为发育不全的睾丸或条索状性腺，甚至没有性腺[3]。本组病例有1位患者系该病，术中发现性腺位于盆腔，术后病理提示性腺组织纤维化。在诊断时该患者尚需与46，XX的21-羟化酶缺乏、单纯性性腺发育不全、睾丸间质发育不全等病相鉴别。
3.1.3XY单纯性腺发育不全（XY pure gonadal dysgenesis）目前认为，XY单纯性腺发育不全的主要病因是由于SRY基因的一种活SRY蛋白作用所必须的另一种基因的功能丧失，此类疾病因在胚胎早期睾丸不发育，未分泌激素，导致未能向男性发育，副中肾管发育为输卵管、子宫、与阴道上段，外生殖器发育为女性外阴。此类患者内外生殖器均发育幼稚，染色体为46，XY，由于患者自幼缺乏性激素，此类患者的骨密度显著低于正常。采用人工周期可有月经来潮。
3.2性发育异常疾病的临床治疗性发育异常疾病治疗方案重点在于性别选择和性腺处理。性别选择应根据外生殖器、生殖道、性腺的优势以及患者本人及家属意愿、社会性别等因素综合考虑。本病成年患者多选择女性性别。性发育异常疾病治疗可通过手术或药物进行治疗。
3.2.1AIS的治疗CAIS患者，社会性别多为女性，尽管核型为男性，通常选择女性性别，为预防性腺发生恶变（1981年Scully总结AIS睾丸发生肿瘤的危险性为6%～9%），应行双性腺切除术，必要时行外阴整形或阴道成形术，阴道过短的患者（<5cm）可进行适当的治疗，包括阴道再造整形术或阴道压力顶压法。术后用雌激素替代疗法维持女性第二性征。PAIS患者，应考虑阴茎的发育情况选择性别，Hannema等[4]曾用计算机分析，AIS青春期前发生肿瘤的危险性为3.6%，因而建议25岁后切除性腺，以便女性第二性征更好地发育。然而也有学者提出尽早切除性腺，其优点在于既可防止或减少患者的心理损伤，又消除了患者依从不佳带来的危险性，从而避免恶性变的可能。该组7例患者均选择女性性别，手术行性腺切除，术后激素补充治疗。
3.2.2睾丸退化综合征的治疗此类患者诊断多系手术性腺切除病理诊断。患者适于按女性生活，用雌激素发育第二性征。成年后考虑阴道成形术。
3.2.3XY单纯性腺发育不全的治疗 XY单纯性腺发育不全是性发育异常中最易发生肿瘤的病种[5]。因此，对所有的XY单纯性腺发育不全患者应切除条索状性腺以避免肿瘤的发生。青春期后，给予周期性雌-孕激素替代治疗以促进女性第二性征的发育，并预防骨质疏松。
参考文献
[1]Morris JM，MaheshBV，The syndrome of testicularfeminization in male pseudohermaphodites[J].Am J ObstetGynecol， 65：1192-1953.
[2]田秦杰，刘慧，郎景和.完全型雄激素不敏感综合征的临床特征与变异[J].中国实用妇科与产科杂志，2004，20（12）：723.
[3]田秦杰，林姬，陈蓉，等.睾丸退化的临床特征与鉴别诊断-附5例临床报告[J].生殖医学杂志，2008，17（3）：178.
[4]HannemaSE，ScottIS，Rajpert-De MeytsE，etal.Testicular develop- pment in the complete androgen insensitivity syndrome[J].J Pathol， 2006， 208（4）：518-527.
[5]郎景和.青少年妇科学[M].北京：人民军医出版社，2011：27.
（收稿日期：2013.11.29）
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