申请人名称：
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类别：
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原申请日期：
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申请人章戳（签字）： 代理组织章戳：代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、共有商标撤回，需由代表人提出申请，并视为已经得到其他共有人授权。
3、撤回部分商品，填写"撤回商品/服务项目"一栏，全部撤回无需填写。
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