随着时代的发展，医疗方面在不断的创新科技化;目前越来越多的年轻人注重口腔问题，也越来越多的人治疗口腔问题。根管治疗是目前很常见的口腔治疗，根管治疗知情同意书怎么写呢?下面是爱学范文小编整理出的医院根管治疗知情同意书，供大家参考，借鉴!
医院根管治疗知情同意书（一）
患者姓名________ 性别____ 年龄____ 联系方式________
尊敬的患者，根管治疗是目前国际上普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿。需要经过局部麻醉，开髓，根管预备，封药，充填和拍摄多张x线片(小牙片)才能完成整个治疗过程。
患牙牙位_____ 预计费用____元(不包含全冠修复及x线牙片，x线牙片20元/张) 根管治疗须知：
1. 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2. 治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后段时间也许会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。
3. 一般治疗过的牙齿出现问题，首先要拍 X光片了解以前的治疗方法及效果。做根充治疗后需拍片检查根充效果后才能永久充填。对疑似根尖周病变的患牙也需拍摄x线牙片辅助诊断。另外，一些临床上观察不到的位置也需要拍片帮助诊断。
4. 治疗过程中，由于张口时间比较长，有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。 5. 治疗患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”，根据所选失活剂的不同，封药时间也不同，封药后一定遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适，多属正常封药反应，可口服止痛药缓解。如疼痛较为剧烈，应与医生联系及时就诊。
6. 在根管治疗过程中要清洗消毒根管，以利于用材料将根管充填起来，由于牙埋伏在颌骨中，术前医生只能依据牙体解剖形态及x线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其余特别情况，偶然也许发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不可强行取出，可最为根充材料的一部分保留在根管中，不会对机体产生损害。
7. 根管治疗过程中，根据患牙情况复诊次数不定，一般需换药2-3次，复诊时间不定，一般3天或7天。消炎药有一定的刺激性，有可能引起疼痛甚至肿胀，通常几天后会好转，可配合口服消炎药、止痛药。
8. 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应，多数属于正常现象，如疼痛严重，伴有局部肿胀和全省反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。
9. 由于患者的个体差异，治疗的成功率也有差异，如常规的根管治疗失败，应采用根尖手术的方法继续治疗。
10. 患牙彻底充填后，24小时内不可咬硬物，待充填材料完全硬固后方可正常使用。
11. 治疗过程中，如患者未与医生沟通，擅自取出根管内药物或充填材料，或私自去别院就诊，所出现问题由患者负全责，不退还治疗费用。
12. 需通过根管治疗而姑息保留的患牙(经试验性治疗)成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短，均不能给予保证。并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时，所需费用自负。
上述内容患者已理解，患者愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成根管治疗并同意支付所需全部费用。
患者签名：________ 签字日期： 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的代理人在此签名：
患者家属(或患者委托代理人)签名：________ 与患者的关系：________
医师签名：________ 签字日期： 年 月 日
医院根管治疗知情同意书（二）
甲方：_________________________
乙方：_________________________
甲、乙双方经过认真协商，甲方将对乙方所患有的_________进行有效的药物治疗，直至临床治愈为止，并对有关事宜达成如下协议
一、包治内容
乙方将使用由甲方提供的“_________”药品，在包治期内对所患有的_________进行有效治疗，直至临床治愈为止。如在规定时间内没有达到预期效果，甲方将返还乙方所购全部“_________”药品费用。
二、临床治愈标准
乙方身体各部位患有的_________得到全面的平复，完全的改观，并不再有新的_________生成。对于极个别重度患者，治疗后如有极少数的_________也视为临床治愈。
三、甲方责任义务
1.根据乙方的病情，保证质量及时提供足够数量的“_________”药品。
2.在治疗期间专业人员指导乙方用药，并进行全面的跟踪服务，对乙方用药期间内所出现的各种反应，做及时妥善处理。治疗期间甲方根据市场条件将免费为乙方做皮肤护理_________次。
3.乙方完成协议内治疗后，甲方将向乙方免费提供一套“_________”药品以便乙方进一步巩固和稳定治疗效果。乙方完成协议治疗后将作为甲方档案客户，对甲方的一切产品享有终生优惠。
四、乙方责任义务
1.乙方在使用“_________”药品之前应详细阅读药品使用说明书，并按说明书要求或在甲方专业人员指导下使用药品，对不按要求使用药品所造成的一切后果均由乙方负责。
2.在治疗期间，乙方每隔10-15日到甲方指定的地点接受专业人员的指导。
3.在治疗期间，乙方应积极配合甲方开展工作，将乙方的姓名、病史病历、家庭住址、联系电话提供给甲方，以便甲方进行跟踪服务，甲方将乙方个案资料予以登记存档。
五、包治实施办法
1.如乙方的治疗效果达不到甲方承诺标准，甲方负责退回乙方全额购药款，并返还乙方存放在甲方的全部资料。
2.如乙方为中重度患者，一般治疗期为_____个月，即_____个疗程。轻度患者一般治疗期为一个疗程左右，请在专家指导下用药
3.乙方以现金形式购买甲方“_________”回家自己服用，甲方负责定期检查指导。
4.甲方保证乙方在规定的治疗时间内，连续按规定药量或在甲方专业人员指导服药情况下得到临床治愈效果。
六、付款及取药
1.对中重度患者协议生效后，乙方可一次性购买，也可分期购买，但每次购药不少于_________个疗程。
2.购买药品时，甲方必须向乙方提供购买“_________”信誉卡。
3.包治期满后，乙方持甲方出具的信誉卡以享受甲方的药品馈赠和优惠。
七、协议的终止
1.甲、乙双方协议期内完成治疗后，达到本协议规定的临床治愈标准，协议自然终止。
2.乙方在治疗期间始终未达到协议临床治愈标准，甲方退回乙方全部购药费用后，协议自然终止。
3.治疗期间内如产生严重的药物反应，或其他原因被甲方专业人员确定乙方不适合继续服用该药品，乙方可向甲方退回所有剩余药品，甲方应向乙方退回药款，协议自然终止。
4.乙方未按本协议第四条1、2项规定执行，或在包治期自动放弃购药，甲方有权终止协议，并不予退回乙方的剩余药物。
5.在协议期间内，发生不可抗拒原因，协议自然终止。
八、其它
1.本协议与甲、乙双方达成的其它相关协议具有相同的法律效力。
2.本协议由消费者协会监督实施。甲、乙双方发生争执，本着友好协商解决，解决未果提交消费者协会仲裁。
3.本协议与甲方出具给乙方的信誉卡共同使用才具有法律效力。
4.本协议一式二份，甲、乙双方各持一份，本协议经甲、乙双方签字后生效。
甲方(盖章)：_________ 乙方(签字)：_________
代表(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
医院根管治疗知情同意书（三）
患者姓名： _________________ 性别： ______ 年龄： _____ 联系电话： __________________
证件号码： ___________________________ 通讯地址： __________________________________
一、 疾病介绍和治疗建议：
过敏史(有 无) 对_________过敏; 高血压病、 心血管病(有 无) 疾病名称： _________________，
血压： __________。 医生已告知我患有__________________________， 需要在麻醉下进行根管治疗术治疗。
根管治疗术又称牙髓治疗， 是牙医学中治疗牙髓炎、 牙髓坏死和牙根感染的一种手术。 该手术保留了牙齿， 因而与拔牙术互补。 根管治疗术适用于治疗牙髓病、 根尖周炎、 牙髓外露， 也是国际公认并普遍采用的疗效恒定的一种保存患牙的治疗方法。 该方法技术含量高、 手术繁琐， 难度大、 操作复杂， 就诊时间长， 价格相对较高， 一般要 2-4 次就诊才能完成。 因牙齿根管受种族、 年龄、 全身状况、 病变程度等影响，有明显的个性差异， 这些都给根管治疗术增加了难度， 影响治疗中和治疗后的临床效果。
二、 根管治疗须知：
1、 根管治疗后的牙齿抗折断能力降低， 易劈裂， 治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物， 或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
2、 根管治疗术需多次诊治才能完成， 持续时间较长。 若患牙病损严重， 如出现根尖周暗影、 病症疑难。 则治疗次数和诊疗时间增加; 应按医嘱及时复诊， 否则影响疗效和疗程。
3、 治疗费用按患牙根管数目 而定， 每次按诊治项目 缴费; 若需采用特殊器材时， 治疗费用会相应提高。
4、 治疗过程中为了缓解疼痛， 需要配合局部麻醉。 请如实告知您的全身情况， 以便医生为您选择适当的麻醉方法。 局部注射麻药后短时间可能会引起心跳加快等不适症状， 一般平卧后可自行缓解。
5、 为了保证疗效， 通常应在治疗前、 中、 后各照牙片一张甚至更多牙片， 以帮助诊断。
6、 治疗患牙一般需要进行牙髓失活， 俗称“杀神经”， 根据所选失活剂的不同， 封药时间也不同， 封药后一定遵医嘱按时复诊。 在此期间， 可能出现疼痛等不适， 多属常见封药反应， 可口服止痛药缓解。 如疼痛较为剧烈， 应与医生联系及时就诊。
7、 治疗期间不能用患牙咀嚼食物， 以免引起封药脱落或患牙折断。
8、 治疗过程中， 由于张口时间比较长， 有可能发生颞下颌关节不舒服或僵硬以及由于器械较长时间牵拉 口角唇颊等部位而引起口腔粘膜及软组织损伤等。
9、 在根管治疗过程中要清洗消毒根管， 以利于用材料将根管充填起来， 由于牙埋伏在颌骨中， 术前医生 只能依据牙体解剖形态及 x 线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解， 遇复杂根管， 如弯曲、 细窄、 钙化阻塞或其余特别情况， 偶然也许发生器械折断在根管内的情况， 对于取不出的器械， 不可强行取出， 可最为根充材料的一部分保留在根管中， 不会对机体产生损害。
10、 根管治疗过程中， 根据患牙情况复诊次数不定， 一般需换药 2-3 次， 复诊时间不定， 一般 3 天或7 天。 消炎药有一定的刺激性， 有可能引起疼痛甚至肿胀， 通常几天后会好转， 可配合口服消炎药、 止痛药。
11、 根管预备或根管充填后一周内也许会出现疼痛反应， 多数属于正常现象， 如疼痛严重， 伴有局部肿胀 和全省反应， 应及时复诊， 酌情进一步治疗。
12、 由于患者的个体差异， 治疗的成功率也有差异， 如常规的根管治疗失败， 应采用根尖手术的方法继续治疗。
13、 患牙彻底充填后， 24 小时内不可咬硬物， 待充填材料完全硬固后方可正常使用。
14、 治疗过程中， 如患者未与医生沟通， 擅自取出根管内药物或充填材料， 或私自去别院就诊， 所出现问题由患者负全责， 不退还治疗费用。
15、 需通过根管治疗而姑保留的患牙(经试验性治疗) 成功与否及治疗术后患牙使用的时间长短， 均不能给予保证。 并且治疗后患牙不能正常行使其功能的应拔除时， 所需费用自负。
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