近视眼是一种常见的眼科疾病，患者除出现看远处物体模糊的情况外，还会出现眼睛的斜视、眼睛疲劳、眼睛干涩，头痛、恶心等情况。很多近视眼患者会选择激光手术治疗恢复视力。下面是爱学范文网小编整理出的近视眼激光治疗协议书范文，欢迎大家参考。
近视眼激光治疗协议书范文（一）
1.激光治疗目的是减少视网膜水肿， 防止视力进一步降低， 封闭视网膜裂孔， 防
止视网膜脱离， 封闭视网膜新生血管减少玻璃体出血。
2.激光和其他手术一样， 有治疗效果也有一定并发症如糖尿病视网膜病变本身就
容易发生出血， 故在激光治疗中或治疗后视力可能下降， 甚至玻璃体出血， 因
激光很亮， 术后可有眩光， 半小时后可恢复。
3.激光治疗可有疼痛感， 一般不需要麻醉， 根据不同疾病做激光的次数不同， 1-5
次不等， 每次间隔 7-10 天。
4.术后视力可引起下降， 2-6 周后可能恢复到术前视力， 术后可有视野范围缩小、
视物发暗等现象。
5.激光后注意事项： 可正常活动， 但有新生血管的患者需限制重体力劳动如举重
物和剧烈运动等。
如同意激光治疗请签字
患者签字 年 月 日
近视眼激光治疗协议书范文（二）
患者姓名： 性别： 年龄： 术前诊断：
一、激光是矫正屈光不正（近视、远视、散光）的一种安全、有效的方法。其安全性和精确性，较普通准分子技术有很大的提高。
二、 治疗的目的是摘除现有的眼镜或降低现有眼镜的度数，并不能从病因上根治屈光不正。其他矫正方法还包括框 架眼镜、角膜接触镜或眼内屈光手术。
三、 手术的效果除与医生的技术和设备等因素有关外，也与患者的自身条件、屈光不正的程度及其稳定情况、术中配合程度、术后复查用药等多因素有关。
四、 手术效果
1、 手术后绝大多数患者能够达到术前的最佳矫正视力，一般不会超过术前最佳矫正视力。
2、 但是高度的近视和散光手术后效果可能欠理想（近视进展和回退）。
五、 手术过程：手术是在表面麻醉下进行的，需始终保持镇静，全身自然放松，如有问题先跟手术医生反映，不能随便乱动。手术过程中始终注视机器内指示灯，眼睛不能随便乱转。患者配合非常重要，会直接影响手术效果。
六、 手术中可能存在的情况
飞秒激光治疗与普通准分子激光治疗的最大区别是，不需用角膜板层刀制作角膜瓣，整个过程均由激光完成，所以由角膜板层刀制作角膜瓣所特有的问题，在飞秒激光过程中不会再发生，如卡刀、角膜瓣游离、不全角膜瓣、瓣破碎、角膜瓣过小或过大等，所以安全性较普通LASIK有很大的提高，但是仍然有可能存在以下情况。
1、飞秒激光治疗过程中不能用力挤眼和转动眼球，否则有失负压的可能，如果发生则需重作角膜瓣或推迟手术。
2、若角膜瓣下有渗血、分泌物、纤维丝等，则需重新冲洗，术后若频繁的眨眼和转动眼睛会增加这种可能性，严重者会致角膜瓣移位，需再次冲洗和整复，一般不会影响手术效果。
3、 术后角膜瓣层间炎症反应、上皮植入、角膜瓣融解等情况，需药物或手术处理。
4、 因个体对激光的敏感程度和术后角膜生物力学改变程度不同，有术后过矫、欠矫和屈光回退的可能。一般来说，屈光回退与患者术前屈光状态有关，度数越高，术后出现回退的可能性越大。
5、 高度近视、散光是一种病理状态，近视呈阶段性或持续性进行性的发展，医学上称为进行性或病理性近视。本病于术前无法完全确定，因此，有出现术后持续发展的可能，若必要仍需戴镜。
6、 手术不改善也不加重近视患者（尤其是高度近视）本身所致的并发症（如眼底出血、视网膜脱离、变性、裂孔、并发性白内障等），因此，术后仍需定期检查眼底，以期早期发现高度近视并发的眼底病变。
7、术后恢复期间有眼干涩、阅读困难、眩光、夜视力下降、夜间驾车困难等可能，个别患者上述症状有持续存在的可能。
8、手术后避免污水和异物进入眼内，不要到空气中有灰尘和不洁飘浮物的环境去，并及时正确应用消炎眼水，否则角膜有感染的可能，如遇严重感染，有严重影响视力的可能。
9、 手术后部分人会有白眼球发红（结膜下出血）的情况，是手术中患者用力挤眼造成，会缓慢吸收，不对视力造成影响。
10、考虑患者年龄或职业的原因，会采用不同的手术设计，对年龄大或近距离用眼要求较高的患者需保留部分近视度数，以利于看近。
11、角膜薄、度数高的患者，手术只能降低度数，有术后残留度数的可能，仍需戴低度数眼镜。
12、角膜屈光手术本身并不会导致圆锥角膜的发生，但因切削一定的角膜厚度可能使原有的临床前期病变提早发病。圆锥角膜是一种与遗传相关的角膜进行性变薄、扩张，导致视力下降的角膜病变，病因尚未明确，临床前期的圆锥角膜难以术前确诊。病情严重者可能需要做角膜移植手术。
13、年龄小或屈光状态不稳定的近视患者，有术后再次发生近视的可能。
14、为减轻手术区的炎症反应和抑制瘢痕形成，需常规滴用激素类眼药水，极少数患者可出现眼压升高，应定期复查。
15、手术后按要求定期复查，若患者未按时复诊所造成的效果回退或处理延误，患者负主要责 医生已向我本人和家属解释手术后效果、过程以及可能会出现的并发症和面临的风险。我本人及家人能够理解以上情况，并自愿接受治疗。
近视眼激光治疗协议书范文（三）
签字前我被告知并理解以下内容：
1. 准分子激光治疗是利用激光切削角膜组织来重塑角膜形状。PRK、LASEK是作表面切削，LASIK是作角膜层间切削（角膜瓣下切削）。
2. 以下所列的内容并不能保证包括所有的手术后果及并发症（任何外科手术均有此可能）。
3. 我的诊断是近视/远视 伴/不伴散光。
4. 准分子治疗的目的是减少或者消除近视，远视和/或散光。
5. 准分子手术并不是一定要做的手术，它是一种高选择性手术。
6. 除准分子激光外，您也可以采取其他方法校正视力，比如（1）镜片校正－这是最传统的近视、远视及散光校正手段。（2）角膜接触镜－可能提供比镜片更好的校正视力。（3）其他的手术校正方法例如放射状角膜切开术、眼内晶体植入术等。
7. 虽然大多数人从手术中受益并且对手术效果满意，还是有部分人对手术后的视觉质量和屈光结果不满意，少数患者可能受到手术并发症的长期困扰。
8. 我理解接受屈光手术并不意味着我一定可以完全去掉眼镜，今后我还可能需要配戴眼镜来校正视力。 准分子激光手术的风险风险可以分作两种类型：
（一）威胁视力的并发症。可能由以下原因导致部分或完全的视力损害：（1）不能被药物或者其他手段控制的感染。（2）角膜层间的炎症。轻度的炎症会在泪膜不好及角膜瓣上皮缺陷区小范围出现。弥漫性层间角膜炎也被称作“撒哈拉反应”是角膜层间大面积的炎症反应。一般情况下可以在采取适当的治疗措施后数周内得到控制，少数病例可能更加严重，导致角膜层间混浊影响视力，但也可以在数月内得到控制。由于角膜层间混浊的轻重不同可能导致不同程度的最佳校正视力下降。（3）角膜的不规则愈合可能会导致角膜表面的扭曲，引起视物扭曲、重影，不能用角膜接触镜和眼镜校正。（4）角膜的雾浊或瘢痕可能需要准分子激光再次治疗。即使是再次治疗，术后最佳校正视力可能不如术前。（5）角膜瓣引起的并发症可能影响视力。这种并发症只发生于LASIK术。（6）白内障。这很少是屈光手术的直接后果。某些药物的长期使用可能会促进白内障的发展，但是白内障本身可以发生在任何年龄段，即使是您没有接受屈光校正手术。
（二）不威胁视力的并发症。每个人均可能出现以下所述问题：（1）欠矫，可能会持续存在，可能需要特别是在看远时需要眼镜帮助。（2）过矫，可能持续存在，可能需要特别是在看近时需要眼镜帮助。（3）不能预测的愈合反应。可能需要后期的药物及手术治疗，如果你的手术医生觉得再次手术有危险，你可能需要配戴眼镜或角膜接触镜。（4）角膜瓣的并发症如薄瓣、游离瓣、穿孔瓣。这些不是危害视力的并发症，大多数情况下医生或要求你推迟数周后再手术。（5）不能耐受角膜接触镜。大多数病人在术前及术后均可很好地耐受角膜接触镜。但是部分患者可能在术后觉得配戴角膜接触镜会有不适感。（6）在非自然光线或暗光下对光线敏感度增加及视力下降。我理解手术可能导致术后持续存在对光线敏感、眩光、视觉质量下降、视力波动，特别是在晚间。（7）上皮松驰。一般是在术前就存在，但术前很难预测。可能会导致上皮愈合延迟和视力恢复延迟。（8）视力波动。大多数情况下不需要手术及药物干预就会好转。（9）部分患者会在夜间觉得有光晕。一般会在术后数周或数月减轻，但少数可能持续存在。极少数病例会觉得较为严重影响夜间驾驶。（10）可能会有疼痛感，特别是在术后48小时里。LASIK的患者一般会比PRK、LASEK感觉更舒适。
特别申明
1. 医生没有对我的手术成功做出保证。
2. 可能在手术过程中我会被使用镇痛药。我同意安排人陪同我手术及在术后送我回家。我同意直到我对自己白天及夜间视力有信心后才开始驾驶车辆。
3.所有的手术都可能有麻醉、药物反应及其他因素引起的并发症，可能对身体其他部分造成影响，在这个文件里没有完全描述这些并发症。
4. 我理解我如果术前一直配戴双焦眼镜或阅读眼镜，术后我还继续需要配戴。
5. 我理解上手术是通过改变角膜形状来调整眼的焦点来达到治疗目的，不会对眼球的其他部位造成影响（比喻近视可能出现视网膜脱离，远视可能易发闭角型青光眼，与手术无关）。
6. 我已被告知不要在术后马上驾驶车辆。
7. 我在术前可能会使用镇痛剂，我已被告知使用镇痛剂后8小时内不要驾驶汽车。我知道如果我在此期间驾驶汽车将危及自己及别人的生命和健康。
患者姓名： 性别： 年龄： 术前诊断：
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