摘要:本文探索了以病例为基础、以问题为中心的教学模式，即CBL与PBL的联合教学模式，在医院病案编码实习带教中的应用。以ICD-10第十五章为例，筛选出6个病例，包含了流产结局妊娠、阴道分娩、剖宫产手术分娩这三个病种，围绕编码相关问题，引导学生去思考、讨论，最后带教老师点评总结，最终解决问题。在这种联合教学模式的实践过程中，达到了教学互长的效果。此模式突破了传统的编码教学方法，有利于提高学生解决问题的能力和编码思维能力的培养，带教效果显著。
关键词:编码实习；带教；CBL；PBL；教学模式
1目前国内病案编码实习带教多采用传统教学
模式，即学生在带教老师身旁观摩编码工作，带教老师在完成编码工作的同时带教学生。由于医院的编码工作普遍任务繁重，有时甚至无暇顾及实习生的带教效果，尤其是专科医院，学科较综合医院单一，学生仅凭观摩学习难以掌握全面系统的编码知识，如何完善编码带教方法，提高实习生编码技能，带领实习生在有限的时间内获得更好的学习效果，成为亟待解决的问题。本文探索案例教学法(case-basedlearning,CBL)和基于问题的教学法(problem-basedlearning,PBL)相结合的教学模式,分析其在编码实习带教中的应用效果。1CBL与PBL相结合的教学模式
1.1CBL教学方法
案例教学法是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学法。最早于1912年由爱丁堡大学的Smith教授首先用于病理学的教学，是一种开放式教学方法，它贴近现实，可以促进学生思考，启发学生自主学习，提高学习兴趣[1]。
1.2PBL教学方法
PBL(problem-basedlearning,PBL)教学模式是以问题为基础、学生为主体、教学为导向的小组讨论式教学方法，让学生自己去分析、解决问题。通过训练逐步培养学生自主学习的习惯与能力[2]。1.3联合教学模式将CBL教学法与PBL教学法相结合，由带教老师选出实际工作中的病案作为教学病例，并提出问题，采用小组讨论的方式，不断地激发学生去思考、探索，最终解决问题。
2联合教学的应用
2.1联合教学模式方法
PBL联合CBL模式应用到ICD-10第十五章病例编码带教中，带教老师制定本章节的教学目标，目的在于让学生了解本章的分类原则及常见的疾病。具体做法是选择一组“第十五章妊娠、分娩和产褥期”的典型病例，提出问题，学生阅读病案后选择主要诊断，并说出选择的依据或遵循的分类原则。遇到问题自己查工具书或相关文献，最后由带教老师主持讨论并总结。
2.2教学病案的选择
以ICD-10第十五章的编码为例，第十五章是对妊娠、分娩和产褥期的疾病或并发症的分类。筛选出以下教学病例：(1)流产结局妊娠病案：病例1：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病(伴有葡萄胎清宫术)。(2)阴道分娩病案：病例2：孕1产1孕38周顺产，头先露，妊娠期高血压，胎儿宫内窘迫。病例3：孕1产1孕38周顺产，头先露，活跃期延长，会阴Ⅰ度裂伤(伴有操作：会阴裂伤缝合术)。(3)剖宫产分娩病案：病例4：孕1产1孕38周剖宫产，头先露，疤痕子宫(临产)，妊娠期高血压。病例5：孕1产1孕38周剖宫产，头先露，胎儿宫内窘迫(急诊剖宫产手术指征)，产后出血，导致弥散性血管内凝血(子宫切除术指征)。病例6：孕1产1孕38周剖宫产，头先露，疤痕子宫(择期手术指征)，羊水栓塞。
2.3带教老师的准备
老师首先要选出能代表第十五章编码的代表性病例，根据病例引导学生去查阅工具书和文献，了解临床基础知识，不要仅仅满足了解某一个疾病，最好是举一反三。疾病与手术分类原则对部分初学者来说比较抽象、枯燥，老师要正确引导学生将抽象的问题形象化、具体化、行为化，引导学生学以致用，要达到这种理想的教学效果，应用PBL联合CBL模式是目前较好的教学方式，老师必须非常重视CBL，整合出能代表本章节的案例资源，让学生在案例中解决问题，在案例中实现编码员的角色体验，为编码教学注入新的生机与活力。老师要准备少的案例来说明大部分知识点，例2、例3就体现得淋漓尽致，例2考察学生对围产期出现多个并发症不伴手术操作时如何选择主要诊断。一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致[3]，例1和例3就是这一原则灵活应用的最好体现，很多学生因为例3伴有操作“会阴裂伤缝合术”而选择“会阴Ⅰ度裂伤”做为主要诊断，这是错误的，产科的主要诊断应该是产科的主要并发症或伴随疾病[3]。主要诊断选择原则让学生死记硬背并不难，如何在病案中应用才是关键，老师在案例中引导学生正确运用原则。
2.4对学生的教学方式
学生组建联合教学小组，每组3人。在小组讨论时，鼓励每一位学生积极发言，说出主要诊断及原则。编码是建立在疾病和有关健康问题的基础上的，所以学生首先要了解产科临床基础知识，建议使用的工具书是人民卫生出版社《妇产科学》第八版。(1)病例1主要诊断为部分性葡萄胎，原则：一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致[3]。(2)病例2主要诊断为胎儿宫内窘迫，原则：妊娠期合并症与分娩期合并症相比应以分娩期的合并症为主要诊断。(3)病例3主要诊断为活跃期延长，原则：一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致，并不是所有的主要诊断与主要手术治疗的疾病都必须一致，在这份阴道分娩的病案，所有的诊疗过程都是围绕“活跃期延长”开展的，而此时的会阴裂伤缝合术只是分娩后的一个小操作，所以其对应的疾病不能作为主要诊断。(4)病例4主要诊断为疤痕子宫，原则：剖宫产应以手术指征为主要诊断[4]。(5)病例5主要诊断为产后弥散性血管内凝血，原则：因胎儿宫内窘迫急诊剖宫产后出现产后出血导致弥散性血管内凝血，切除子宫，应遵循“急诊手术术后出现的并发症可选择消耗更大、更严重的疾病诊断作为主要诊断”原则。(6)病例6主要诊断为疤痕子宫，原则：因疤痕子宫剖宫产，术后出现羊水栓塞予抢救，经抢救成功，但是羊水栓塞不能作为主要诊断，遵循“择期手术后出现的并发症不作为主要诊断”原则。除此之外，学生要了解这些疾病的诊断、对妊娠分娩的影响、处理，加深学生的临床基础知识。
2.5编码讨论会
带教老师组织编码讨论会，老师对学生阅读病案的方法、主导词的查找、主要诊断选择这一系列过程中存在的问题进行总结并予点评。同一疾病名称如例5的“胎儿宫内窘迫”发生在不同时期编码不同，应变换主导词查找“妊娠/分娩”。还有一点值得注意的是，受传统的“课堂灌输、考试分数评判”的教学理念的影响，学生出现对理论知识的死记硬背、不会灵活应用的现象。教条地套用理论最容易导致编码错误，像案例4主要考察学生对“梗阻性分娩”的掌握，梗阻性分娩是指类目O32、O33、O34中的情况在临产时所造成的梗阻性分娩，或者说，当第一产程开始时，还存在有O32、O33、O34中的影响分娩的情况，就被认为是梗阻性分娩，此时应分类于O64、O65、O66类目梗阻性分娩的适当亚目中[5]。我国已开放二孩政策，疤痕子宫再次妊娠也随之增加，若进入产程，编码O65.5。这样编码是错误的，因为，部分“疤痕子宫”是可以经阴道分娩的，“疤痕子宫”并不是剖宫产的绝对指征，“疤痕子宫”之所以剖宫产是因为疤痕子宫如阴道试产，不除外有子宫破裂、胎儿窘迫、胎死宫内、孕母血压过高的可能，并不是因为疤痕子宫造成梗阻性分娩。所以，当疤痕子宫伴临产时，应编码O34。所以，带教老师要引导学生去思考，不死记硬背。
3CBL与PBL相结合的教学模式应用效果
3.1学生学习能力的提高
CBL与PBL相结合的教学模式改变了以老师为中心的课堂灌输式教学模式，以学生为主体，围绕编码问题，在老师的引导下，学生提出观点，通过查阅文献、书籍、网络和相互讨论，怀疑或证实各自的观点，最后老师答疑，学生通过“提出问题-回答问题-论证问题”的整个过程获得理论知识和培养学习能力[6]。
3.2学生编码思维能力的培养
第十五章的一个特点是同一疾病名称，发生在不同时期，编码不同，比如：胎儿宫内窘迫、宫内感染、妊娠期高血压疾病、产后出血，对这些病种展开针对性的编码培训，能够大大提升学生的编码思维能力。CBL与PBL相结合的教学模式鼓励学生阅读病案、发现问题解决问题，不完全受医师诊断的牵制。所谓编码思维能力培养是让学生在病案的基础上编码，了解医师诊断书写习惯但不受医师书写习惯的影响。疑难病例讨论有益于培养学生编码思维，普通病例也一样能培养编码思维的，而且往往越是简单的病例越容易出错。如例1，对于流产并发症，医师大多数情况下，是分开书写的：部分性葡萄胎，盆腔炎性疾病。像这类病例，很多实习生编码O01.1、N73.9，这样编码是完全受到医师诊断的思维定式，医师诊断什么疾病就编码什么疾病，没有建立起自己的编码思维。通读病案后发现盆腔炎性疾病是在葡萄胎清宫后发生的，是葡萄胎清宫后的并发症，葡萄胎妊娠后的并发症有其特定的编码O08。
3.3带教老师的教学互长
以问题为基础的教学融入到案例中，以学生为主体，使学生能够根据病例和预设的问题独立查阅相关文献、工具书，最终得出答案。同时，这也对带教老师提出更高的要求，带教老师在布置功课前，除了充分掌握疾病分类的原则外，必须阅读相关问题的近几年文献，了解最新进展，不断更新专业知识，否则很难达到预期带教效果。将CBL与PBL相结合的教学模式应用到编码实习带教中，就是以典型的案例作为教学材料，在老师的精心策划与指导下，师生、学生之间通过双向或多向互动，提高学生发现问题、分析问题和解决问题的能力，教学效果显著，能让学习生较快的掌握编码的理论知识，培养编码思维能力，提高学生学习能力，提高编码准确性。
参考文献
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