一、标题：
XXX安全事故报告("XXX"可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故，可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)
二、正文：
1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。
2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。
3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。
4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。
5、对事故责任人员及责任单位的处理建议：
①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。
②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。
③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况，并按所处理的责任单位由重到轻排列。
6、预防事故重复发生的措施：
要根据事故原因分析和调查了解的情况，提出有针对性的措施。
三、其他：
1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签字表。
2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。
事故报告格式范文一、事故发生单位概况
企业详细名称：佛地址：XX市XX区XX路X号
经济类型：XXXX行业分类：参考GB/T4754-20xx
隶属关系：直接主管部门：
组织机构代码：XXXXXXXX-X法定代表人：XXX
从业人员总数：XXX人企业规模：XX
联系人：XXX联系电话：XXXXXXXX
二、事故概况
事故地点：ABC有限公司XXX厂房XX生产线XX机械
事故发生时间：20XX年X月XX日XX时XX分
事故类别：XXXX
事故严重级别：一般事故
事故损失工作日总数：XXX天
事故原因：XXXXXXXXX
三、人员伤亡情况：死亡人、重伤X人、轻伤人
姓名性别年龄文化
程度用工
形式工种级别本工种
工龄安全教育
情况
XXX男/女XX高中合同XXXXXXXXX年XX
伤害部位受伤性质损失工作日伤害程度备注
XXXXXX日身体某部分受伤情况籍贯
四、本次事故经济损失(万元)：XX万元
(1)直接经济损失(万元)：XX万元
①人员伤亡后所支出的费用：包括医疗费用(含护理费用)、丧葬费及抚恤费、补助及救济费用、歇工工资等;
②善后处理费用：包括处理事故的事务性费用、现场抢救性费用、清理现场费用、事故罚款及赔偿费用;
③财产损失价值：包括固定资产损失价值和流动资产损失价值。
(2)间接经济损失(万元)：XX万元
①停产、减产损失的价值：
②工作损失价值：
③源损失价值：
④治理环境污染的费用：
⑤补充新员工的培训费用：
⑥其他损失费用：
五、事故详细经过
事故调查组必须查明事故发生的经过，事故经过应包括以下内容：
(1)事故发生前，事故发生单位生产作业状况;
(2)事故发生的具体时间、地点;
(3)事故现场状况及事故现场保护情况;
(4)事故发生后采取的应急处置措施情况
事故报告格式范文一、用人单位名称：
二、用人单位性质：
三、用人单位地址：
四、发生事故时间：年月日时分
五、发生事故地点：
六、事故性质：
七、伤(亡)人员情况
姓名
性别年
龄职业工种
工作岗位伤害部位伤害种类伤害程度受过何种
安全教育
八、事故经过：××年××月××日××点××分工作时间内，
在××公司××车间××地点××工作时发生××事故(要详细叙述发生事故的过程)，致使申请人××部位受伤。申请人受伤后，于××年××月××日×时×分(与初诊病历时间相同)，到××医院治疗，诊断为：××(与医院诊断证明书完全一样)。
九、事故分析：十、整改措施：十一、调查人员签字：
公章年月日
事故报告格式范文
员工工伤事故调查报告
一、企业名称：xx县xx煤业有限责任公司地址：xx县xx乡
二、企业类别：煤炭工业企业性质：民营
三、直属监管部门：xx县安监局
四、事故发生时间：二0xx年三月十五日晚上20：00分
五、事故发生地点：123b6掘进碛头
六、受伤情况：伤一人
伤者姓名性别出生年月参加工作时间工种文化程度受伤部位受过何种安全培训
杨xx男1973-2-262009/3掘进初中腰椎四级培训
七、事故经过
20xx年3月15日下午17：30，由代班组长zz在更衣室组织123b6掘进工作面组员周zz、宋xx、王xx、张xx、魏xx、向xx、杨xx7人召开了班前会。
会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周xx、押运员王xx负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业，首先由代班组长巫xx检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，
19：40炮眼打完瓦斯检查员李xx检查瓦斯，巫xx派人设好警戒，放炮员周xx开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长巫xx进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤杨xx的腰椎。
事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往xx市中医院治疗。
八、事故发生原因
1、杨xx安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。
2、代班组长巫xx未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。
3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。
九、事故责任划分及处理
1、组长万xx负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。
2、伤者杨xx安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。
3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。
4、掘进队长王xx、魏xx、徐xx年终按目标责任考核。
5、安监科长王xx、通风技术员吴xx2人，年终按目标责任考核。
6、安全矿长徐施银年终按目标责任考核。
7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。
8、瓦检员李成荣现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。
十、事故防范措施
1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。
2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。
3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。
严禁留下伞檐。
4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。
5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。
xx安监科
二〇xx年三月二十一日
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