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医院个人委托书6篇

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医院个人委托书6篇

被委托人如果没有做出违背国家法律的任何权益,被委托人在行使权力时委托人不得以任何理由反悔委托事项。在社会一步步向前发展的今天,我们在生活中也会经常用到委托书。那要怎么写好委托书呢?以下是小编整理的医院个人委托书,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。

医院个人委托书1

委托人(患者本人):______性别:______年龄:_____

有效证件号码:_________住址:_________________

受托人:______性别:______年龄:______

联系电话:________________

有效证件号码:____________住址:______________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,

全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(手印)_________年______月______日

受托人签名:______(手印)_________年______月______日

医院个人委托书2

兹患者______因__________________确实无法亲自办理病历复印资料申请,特委托______代为向贵院申办。

此致医院

受托人:____________

身份证号:______________________

电话:___________________________

委托人:_________________________

身份证号:______________________

电话:___________________________

_________年______月______日

医院个人委托书3

兹因患者因______重病路途遥远出国,确实无法亲自____________,特委托:______代为向贵院申办,申办资料项目范围为:__________________,以供__________________之用。

此致医院

户籍地:__________________

代理人在其权限范围内签署的`一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。

受委托人:____________身份证号:__________________

户籍地:________________________

电话:__________________________

______年______月______日

医院个人委托书4

患者姓名:______;性别:______;年龄:______;病历号:_____

委托人(患者本人):____________性别:______年龄:________

有效证件号码:_______________住址:______

受托人:_____________________性别:______年龄:_________

联系电话:___________________

有效证件号码:_______________住址:_____________________

与患者关系:□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要____________,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:_________(手印)______年______月______日

受托人签名:_______(手印)______年______月______日

医院个人委托书5

姓名:______性别:______年龄:______住院号:______

委托人(患者本人):______性别:______年龄:________

有效证件号码:____________________

住址:_____________________________

被委托人:______性别:______年龄:_____

联系电话:___________________________

有效证件号码:______________________

住址:_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

受托人签名:______(或手印)______年______月______日______时______分

医师签名:________

谈话地点:_________年______月______日______时______分

医院个人委托书6

姓名:______

性别:______

年龄:______

住院号:______

委托人(患者本人):______

性别:______

年龄:________

有效证件号码:____________________

住址:_____________________________

被委托人:______

性别:______

年龄:_____

联系电话:___________________________

有效证件号码:______________________

住址:_______________________________

与患者的关系□配偶□子女□父母□朋友□其它近亲属□同事□其他

本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由______作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。

受委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。

患者签名:______(或手印)

______年______月______日______时______分

受托人签名:______(或手印)

______年______月______日______时______分

医师签名:________

谈话地点:______年______月______日______时______分

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