第一篇: 妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告
按照卫生部制定的新生儿死亡评审规范要求，我市于2010年6月9日召开了***市上半年新生儿死亡评审会。评审过程从三个环节（个人、家庭及居民团体，医疗保健系统，社会其他相关部门）四个方面（知识技能、态度、资源、管理系统），依据十二格表的细化内容，遵循“3+1”模式统计方法，对2010年上半年新生儿死亡病例中挑选了8例疑难、重症死亡病例逐一进行了死亡原因分析和评审。评审结果如下：
一、新生儿死亡基本情况
1、新生儿死亡率：2010年上半年全市活产17836例，5岁以下儿童死亡115例，其中新生儿死亡91例，新生儿死亡率5.1‰，新生儿死亡数占到5岁以下儿童死亡数的79.13%。其中xxx活产4851例，新生儿死亡21例，死亡率4.33‰；农村活产12985例，新生儿死亡70例，死亡率5.39‰。
2、新生儿死亡地区分布：全市91例新生儿死亡中，金台9例、渭滨1例、陈仓11例、凤翔11例、岐山8例、扶风16例、眉县18例、陇县6例、千阳6例、麟游4例、凤县1例、太白1例。
3、死亡原因构成及顺位：先天异常居首位占41.76%，外观可见的畸形占先天异常死因首位，先天异常中大部分为社会因素、家庭因素放弃治疗的死亡；其次为出生窒息，占23.08%；第三是早产、低体重，占15.38%；第四为肺炎，占10.99%；先天异常、出生窒息、早产和低出生体重及肺炎为新生儿死亡的前四位原因，占全部死因的91.21%。
4、死亡地点：在91例新生儿死亡中，死于市级医院占12.09%；县区级医院占61.54%；院外死亡占26.37%。8例评审病例中，死于省（地、市）级医院3例，占37.5%；死于区县级医院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。
5、死亡时期：91例新生儿死亡中7天内死亡占80%以上。8例评审病例中，生后7天内死亡5例，占62.5%；生后7-28天内死亡3例，占37.5%。
6、出生地点：在死亡的8例新生儿中，省（地、市）级医院分娩2例，占25%；区县级医院分娩6例，占75%；
二、评审结论
评审结论：可避免死亡4例占50%，创造条件可避免死亡2例占25%，不可避免死亡2例占25%。
（1）知识技能因素：个人、家庭、居民团体的知识技能问题2例，占25%；医疗保健系统的知识技能问题4例，占50%。
（2）管理因素：医疗保健机构的管理问题1例，占12.5%；社会其他相关部门的管理问题1例，占12.5%。
三、讨论分析
1、从新生儿死亡率来看，全市上半年新生儿死亡率5.1‰，xxx死亡率4.33‰，农村死亡率5.39‰。一方面说明我市的新生儿死亡率在全省来看保持在比较低的水平，这与国家对妇幼卫生工作的重视、与对妇幼卫生的投入的加大、与多部门配合支持是分不开的。另一方面说明农村的医疗救治水平还是落后于xxx，今后妇幼卫生工作的重点仍然要放在农村。
2、从新生儿死亡地区分布来看，在91例新生儿死亡中，金台9例、渭滨1例、陈仓11例、凤翔11例、岐山8例、扶风16例、眉县18例、陇县6例、千阳6例、麟游4例、凤县1例、太白1例。说明全市新生儿死亡分布不均匀，死亡大多分布在陈仓、凤翔、扶风、眉县4个大县。
3、从死因顺位来看，先天异常居首位占所有新生儿死亡死因的41.76%，外观可见的畸形占先天异常死因首位，先天异常中大部分为社会因素、家庭因素放弃治疗的死亡。
4、从出生地点看，死亡的91例新生儿基本都出生在县级及以上的医疗保健机构。说明全市无论农村还是xxx，群众的保健意识都在不断地提高，由于农村孕产妇免费住院分娩补助项目在全市范围内的推行，孕妇在分娩时基本都会选择县级及以上的医疗保健机构分娩，以保证自身及所生婴儿的安全。
5、从死亡地点来看，死于省（地、市）级医院3例，占37.5%；死于区县级医院4例，占50%；死于途中1例，占12.5%。说明个别死亡病例由于病情恶劣，变化快，地市级救治水平有限，为不可避免的死亡；大部分死亡病例还是由于病情的延误、没有把握最佳的转诊时间、家属由于经济条件不能负担及其他社会因素放弃治疗导致有可能创造条件可避免的死亡变成了不可避免的死亡。
6、从救治条件来看，资源问题也是制约因素中的突出问题，特别是乡医疗保健机构中仍存在设施设备简陋、抢救药品欠缺等问题；由于个别机构的设施设备、抢救药品不齐全或医疗救治水平有限，仍有部分新生儿得不到及时有效地治疗，延误了病情，最终导致了死亡。
7、在死亡因素中，社会因素、个人、家庭的知识技能因素日益突出，农村由于经济发展受限，受教育程度低，群众保健意识较差，孕期未按时进行必要的产前检查，没有及早发现缺陷儿尤其是外观可见的畸形患儿，无法及时终止妊娠，导致缺陷儿出生后被遗弃致使死亡。
四、干预措施
1、建立市、县、乡三级儿童保健网络，明确各级责任，重点加强乡级人员的知识及业务能力的建设，严格按照《***市儿童系统管理方案》的要求对儿童进行系统管理。建立全市高危儿、体弱儿转诊、追踪随访分级管理制度，及时将筛查出的高危儿、体弱儿进行转诊，实行专案管理，定期追踪、随访。
2、从近几年新生儿死因顺位来看，出生缺陷、窒息、早产低体重及肺炎已成为导致新生儿死亡的重要因素。开展全市妇幼保健系统岗位大练兵大比武竞赛活动，举办预防出生缺陷、出生窒息、肺炎及早产等相关产、儿科适宜技术培训班，推广相关技术。加强对基层产、儿科工作人员适宜技术及高危儿、体弱儿的识别与动态管理能力的培训，给予理论及技能上的支撑，提高其诊断和处理急、重症的能力，及早发现威胁新生儿生命的因素，及早干预。
3、加强产、儿科基础设施建设，改善基层医疗保健机构的产、儿科服务条件。完善产、儿科各项工作制度、人员职责、操作常规，保障急救设施设备齐全并能正常运转，配齐有关的急救药品。提高产科工作人员的医疗救治水平及保障设施、设备、药品的齐全是降低新生儿死亡率的关键。
4、建立健全全市新生儿疾病救治网络，畅通儿童抢救绿色通道，对重危新生儿把握好最佳转诊时间进行转诊。新生儿是特殊脆弱群体，疾病变化快，治疗不允许耽误。乡级筛查出高危儿后及时转往县级医疗保健机构，危重儿童转往市级医疗保健机构，提高新生儿救治成功率。我市于6月23-24日举办了***市儿童保健规范化门诊儿保医师培训班，对如何进行规范的儿童查体、体弱儿、高危儿筛查、转诊及管理管理等内容进行了重点培训。
5、加强医患沟通，减少放弃病例出现。在资料收集中我们发现，今年的91例新生儿死亡中，因缺陷而放弃治疗的死亡病例占新生儿死亡30%左右，有些不应放弃治疗的先天异常患儿如唇腭裂、肢体畸形、尿道下裂、肛门闭锁等因放弃治疗导致了死亡，这部分孩子完全可以通过外科手术纠正而存活下来。今后我们要加强宣传，提高群众对这些可矫正畸形的认识，使此类新生儿不被放弃治疗。
6、加强三级预防，减少新生儿死亡的发生。一是结合目前实施的育龄妇女增补叶酸项目，不断提高育龄妇女叶酸服用率，降低神经管畸形的发生。二是要加强孕期管理，尤其是产前筛查工作力度，使孕育缺陷儿的母亲及早终止妊娠，降低缺陷儿出生率，减少社会及家庭的负担。三是加强常见病的防治工作，把疾病导致的新生儿死亡降至最低水平。因此，加强孕期检查，及早发现缺陷儿，适时终止妊娠，避免缺陷儿的发生，降低因残疾或出生缺陷放弃治疗导致的新生儿死亡仍然是我们今后的工作重点。
7、加强儿童保健知识的宣传。借助妇幼卫生项目优势，加大健康教育宣传力度。采取多种形式，大力宣传儿童保健知识，提高家长对小儿疾病的识别能力。
第二篇: 妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告
一、成立评审组织
建立市新生儿死亡评审领导组织和评审专家组织，评审领导小组办公室设在市妇幼保健院。
二、评审范围
凡发生在我市各级医疗保健机构的新生儿死亡病例都要进行评审。
三、评审时间、内容及程序
（一）评审时间：每季度评审一次，具体评审时间即时通知。
（二）评审内容及程序
1.资料收集
各级医疗保健机构在新生儿死亡发生后的7天内由产科、新生儿科或儿科医生负责填写“死亡调查表”及“死亡报告卡”，并组织院内有关人员进行死亡病例讨论；讨论结束后，及时上报市妇幼保健院。
2.组织评审
（1）新生儿死亡评审领导小组定期负责组织召开新生儿死亡评审会。
（2）了解死亡新生儿诊治过程的有关人员汇报新生儿死亡调查情况，对死亡原因不明确的，应提供病历复印件以备专家询问。
（3）参加评审的专家针对死亡病例进行提问、讨论，写出个人意见，并根据新生儿死前诊治过程中存在的问题提出改进意见，完成“新生儿死亡评审报告”。
（4）新生儿死亡评审专家组组长、副组长负责对专家提交的新生儿“死亡评审分析报告”进行归纳总结，在评审结束后2周内完成“新生儿死亡评审总结报告”，并上报市卫生局和上级妇幼保健机构。
（5）卫生局定期将评审结果反馈给各级医疗保健机构。
第三篇: 妇幼保健院新生儿死亡评审总结报告
20XX年里，在上级部门和本院领导的支持下，我院妇幼保健工作取得了一定的成绩，先总结如下：
一、全镇总产妇数494人，活产数494人，其中新法接生494人，其中新法接生率100%，住院分娩率100%，无死胎死产，高危产妇50人，高危管理50人，高危管理率100%，无产妇死亡，无新生儿破伤风发生，无新生儿死亡，无产褥感染。贫困救助356人。
二、全年召开保健院及乡医例会4次，结合例会并就一些常见病、突发病的急救和基本处理、上送转诊的知识进行培训，全年出墙四期，利用门诊诊病开展教育宣传。
三、做好围产期保健工作，有产前检查和产后访视，建卡人数494人，建卡率100%，产前检查494人，其中早孕检查人数464人，早孕建卡人数93.9%，产前检查率100%，产后访视人数474人，产后访视率95.9%，系统管理467人，系统管理率94.5%。
四、做好孕期保健工作，有早孕检查和孕期检查，早孕检查人数有518人，早孕检查率68.2%，孕期检查人数有759人，孕期检查率100%，HMB补助人数443人，叶酸发放人数249人。
五、今年我院对0-6岁儿童进行免费体检，应检儿童为3020人，实检人数1747人，受检率57.8%。对在检查中发现疾病的儿童均于治疗，对存在缺点均给予保健指导。
六、开展计划生育活动，搞好优生优育，其中放环9例，取环3例，人流术26例，均无事故发生。
七、规范产科建设，加强产科质量管理，做好孕妇培训以及村级保健员的培训，加强本院妇产科人员培训，不断提高已婚育龄妇女人数。
八、妇女保健，掌握已婚育龄妇女人数，结合门诊开展妇女普治。
九、在取得一定成绩同时，也存在着不少问题，比如妇产科有证人员缺少，本院属偏远山区，交通部方便，群众意识有待提高，本院设备有待增加等，这些问题我们将努力去改善和解决，争取把我院分娩提高一个层次，把我镇的妇幼保健工作做得更好。
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