范文一：阳明病篇：蓄血证（5）
所以，虽然我们象208条强调了其热不潮，不可与承气汤，那是在大便硬，有腹部实证表现的前提下所说的，209条就进一步补充说虽然有潮热，但大便不硬的话，你还是不可以用大承气汤，下面接着说：“若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与承气汤。”如果六七天不大便，怕有燥屎的话，你又觉得心中无数，这个时候怎么办？不要贸然用大承气汤，而先给他用小承气汤，吃完小承气汤以后，有“转矢气”的，也就是有排气的，“此有燥屎也，乃可攻之。若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也。欲饮水者，与水则哕。”
所以，后世医家就认为，能够转矢气的，说明阳明有郁气；阳明有郁气，说明有燥屎阻滞，只要用了小承气汤了，推动了这个燥屎，然后郁气得到了排泄，然后有了转矢气，如果燥屎不能够下来，你接着用小承气汤来攻就可以了，后世医家是这样认识的。
我上次在讲这个问题的时候，我说一个正常的人是没有燥屎的，也没有郁气，吃完小承气汤，难道就不转矢气吗？我看吃完小承气汤只怕连大便带气体，都能够排得出来。所以，我们对这个解释就要仔细再想一想，仲景是怎样解释不转矢气的呢？“这是初头硬，后必溏”。
“初头硬，后必溏”的人，如果按照我们今天所说的、一般脾虚来解释的话，难道用完小承气汤，他的大便能够不下来吗？只是排个气、大便不下来吗？一个脾虚、初头硬后必溏的人，用完小承气汤的人，那肯定是大便全拉下来了。
所以，我觉得单纯用脾虚的角度来解释，也不是太完善的。我想这个病，有可能是麻痹性肠梗阻，用小承气汤根本就没有反应，等以后这个肠麻痹恢复了，大便才出现了“初头硬，后必溏”的这种表现。所以在临床上有麻痹性梗阻这种特征的，我们特别要慎重用下法。
“欲饮水者，与水则哕”，只有麻痹性梗阻，腑气不畅，你给他喝水之后，由于水饮的剌激，才能够导致膈肌的痉挛。麻痹性梗阻的病人，好多都有呃逆，在《伤寒论》中的这个“哕”字，是指的呃逆。呃逆在中医的书上，也叫呃忒，就是我们今天气说的膈肌痉挛。
这个“哕”字，到宋代以后，它的词义发生了变化，宋以后它是指“干呕”。所以我们今天现代汉语中，有干哕这个词。干哕是指的什么呢？它指的是干呕，而不是指的膈肌痉挛。当我们读《伤寒论》的时候，读《脉经》的时候，读《千金要方》、读《外台秘要》的时候，遇到这个“哕”字，都是指的膈肌痉挛。
但我们读宋代以后的书，看到这个“哕”字，大多指的是干呕，词义的这种变化，我们应当特别留意。“其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。”最后一句话，如果吃完泻下药，胃肠没有任何动静，你千万不要再攻了。
“其后发热”是指的大便通了以后，又出现了发热，又出现了大便硬。当然，泻后余热未尽，津液已伤，大便可以再硬。这种大便硬，因为它已经用过一次下法了，所以他余留的余热邪气，不是特别重，那你就要用小承气汤，小剂量的通一通大便就可以了，千万不能够再用大承气汤。
这两条实际上都在讲，大、小承气汤的鉴别应用，下去以后大家再好好看看这两条原文，再看看注家的说法，我总觉得这两条在有些地方特别是转矢气、不转矢气的问题，注家的解释总是不那么特别理想的，我们应当结合临床来看。而我讲的这个看法呢，我自己也不是很满意的，我在我们教学的开头就说过，每一次教学呢，都留下都留下了一些遗憾，所以有些解释不理想的地方，我总觉得是一个遗憾。
范文二：阳明病篇：蓄血证（3）
（接上篇）如果有手足及然汗出的、手足汗出流水连绵不断的这个症状，那就提示了燥热邪气逼迫津液外越的一种特殊形式，这就可以用大承气汤。仲景所描述的手足及然汗出，这我在临床上遇到过一次，这是在二十多年前，有一个老太太黄疸、消瘦、高热，在医院住院。那个时候呢，我们还没有引进B超，更没有引进CT这些现代的检查设备，医院看到她顽固性的黄疸，重度的消瘦，而且确诊为阻塞性黄疸，怀疑她有胰头癌。另外，这个病人神志也不太清楚，医生给家属说，基本没有什么希望，你们是愿意在医院还是接回家。
她家的孩子呢就找到我，希望我给他妈妈看一看。我说：“你妈妈过去有过什么病？”
“我妈妈过去经常感冒。”
“多长时间感冒一次？”
“前几个月每一星期感冒一次。”我一听，很奇怪，怎么能每一个星期感冒一次呢？我就再问他：“每星期的星期几感冒？”
“每个星期五的晚上感冒。”
“感冒是什么症状？”
“先是发冷，冷得直打哆嗦。随后就发高烧，我们常常就给她吃一片退烧药，然后烧就退了。有时候不吃退烧药呢，到了后半夜烧也就退了。”
“第二天会出现什么情况？”
“我们给她倒痰盂里尿的时候，尿特别黄。”
“那你们第二天有没有注意她的眼睛、她的脸有没有发黄啊？”
“我们不注意，没有注意到，因为我们也不是医生，不懂这个。”
“她感冒发烧的时候，有没有肚子痛？”
“有。只要是感冒发烧，就肯定叫肚子痛。”
我一听这个症状的描述，这叫周期性的寒战高热，又伴有上腹痛、尿黄，我估计肯定有轻度的黄疸。这样的话，病人不就符合夏科氏三联综合征的临床特征吗？典型的周期的寒战高热，伴有上腹痛，伴有黄疸。这正是胆道结石的一种临床特征，这叫做夏科氏综合征。
由此，她这次出现了梗阻性黄疸，而且出现了高烧不退，我觉得她很像是一个结石的梗阻。如果是结石的梗阻，而不诊断为胰头癌的梗阻的话，那在治疗上还是有希望的。所以，我决定去看一看。
等我到病房的时候，我看到她另外一个女儿，坐在她妈妈的旁边。她妈妈神志不清楚，高热，在不断地给她妈擦手上的汗。我一看大吃一惊，这只手非常非常的瘦，手背上的汗毛孔都开着，就像那个筛子的窟窿眼儿一样，经常的汗出不断地往外渗，那个小女儿就给她不断地擦。
一看这个，我就想到《伤寒论》中所说的“手足及然汗出”，这不就是手脚汗出如流水不断的样子吗？这肯定是阳明里实。但是，我又想到她的病史，那我们肯定不能单独的用大承气汤来治疗，于是乎我就用大柴胡汤作为基础方，当然又加了些海金砂和金钱草等。
我只开了一付药，我说我们现在只能是“活马当作死马医”，医院不是说了吗，她是胰头癌，你们想给她吃点什么就吃点什么，不是让你们准备后事吗？我现在就给她一付药，就吃这么一次，如果成就成，不成就别再找我。
没想到吃完这一付药之后，当天下午没什么动静，到了晚上神志有些清醒，夜里就开始拉，结果一拉大便，神志就清醒了，然后她闺女就给我打电话，说：“我妈妈拉了。”我说：“你现在淘洗大便，如果大便里能够掏洗出结石，我们就判断她是结石的梗阻，而不是胰头癌的梗阻，你妈妈以后不会有大的问题。”（转下篇）
范文三：阳明病篇：蓄血证（6）
下面看251条和203条，这两条讲的是大便和小便的关系。先看251条：“得病二三日，脉弱”，是正虚。“无太阳柴胡证”，是说没有太阳表证，没有少阳半表半里证。“烦躁，心下硬”，有烦躁，有心下硬，这是有里热的一种表现，但不是一个典型的阳明腑实证的病位。因为阳明腑实证的病位在绕脐痛、腹满痛、腹胀满、腹大满不通。这里是心下硬，它不是一个典型的阳明腑实证的病位。“至四五日，虽能食”，大承气的适应证是不能食的，这里能食，那就不是大承气汤证。
“以小承气少少与，微和之，令小安”，他有烦躁，有里实的一种表现，你这个时候症状不典型，不要贸然用大承气汤，所以用小剂量的小承气汤试试看。“至六日，与承气汤一升”，发现用完小承气汤以后，病情没有什么特殊的变化，或者新的变化，但是大便还没有下来。到了第六天的时候，你再给他把小承气汤的剂量加到一升。前面的“少少与”是小剂量的，后面加到一升是大剂量的。
下面是讲大便和小便的关系的。“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏”，这是说明什么呢？如果有五六天不大便，小便不是量多而是量少，说明这是运化失司，水谷不分，小便量少。那水在什么地方？那肯定在肠道。
既然水在肠道，为什么不大便、溏泄，反而出现不大便呢？那就是初头硬、后必溏。所以这种情况才会尿少而不大便，又没有其它伤津液的途径，这种情况千万不要盲目的去攻下，“须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。”
你只要看到小便是多的，这就提示了津液偏渗，津液不能还入肠道，再加上有全身的那些毒热症状，再加上有腹部的实证表现，这就可以用下法。我们前面提到了手足几然汗出的用大承气汤，在这里提到了小便利，小便多，可以用大承气，这都提示了阳明腑实证逼迫津液或者外越，或者偏渗的两种表现。
因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》有这样一句话说：“小便数多知便硬。”有阳明腑实的症状，是不是大便成硬了，小便量多那就知道大便已经硬了，那就可以用大承气汤攻下了。有阳明腑实的其它症状，看到了手足几然汗出，那也提示了阳明燥热已成，那就可以用大承气汤了。
接着我们看203条：“阳明病，本自汗出，医更重发汗”，阳明病反多汗，原本它是自汗出的，医生呢，更，就是又，又用了发汗的方法，所以说“病已差”当然发烧已经退了，“尚微烦不了了者，此必大便硬故也”，这个时候身上还有些不爽快。身上不清爽的一种症状特征，这一定是大便干燥的缘故。
他已经没发烧了，为什么大便干燥呢？“以亡津液，胃中干燥，故令大便硬”，这是因为原来就有汗出，你又用了发汗的这些方法，烧虽然退了，但是津液已经伤了，才造成胃肠道的干燥，所以大便才硬结，这个时候你是用下法呢，还是等他机体的自我康复机能的恢复、大便自行外排呢？
“当问其小便日几行”，这个时候你就观察他的小便次数，“若本小便日三四行”，原来小便一天三四次，“今日再行”，今天呢，只有二次，“故知大便不久出”，你就不要用泻下药了，这个大便不久会自行排出。
范文四：阳明病篇：蓄血证（8）
(接上篇)可是大家不要忘记，这是个肠梗阻.肠梗阻的特征之一,就是呕吐.梗阻的部位偏高，呕吐出现得早，梗阻的部位偏低，呕吐出现得晚.但是最最突出的症状，就是呕吐！所以,我想张仲景遇到的,是一个绞窄性肠梗阻的病人.从全身的毒热症状来看，从腹部实证的表现来看，可以诊断为阳明病.但是,它有呕多，用上承气汤泻下，可能会导致肠穿孔，感染中毒性休克而死亡.所以,他写下了这一条.这是我们结合临床来看，这就特别提醒我们,在临床上遇到一个绞窄性肠梗阻的病人，尽管他有阳明实证的所有的症状特征，因为他有呕多，那绝对禁下！
下面我们看205条：“阳明病，心下硬满者，不可攻之.攻之，利遂不止者死，利止则愈。”应当说心下这个部位，因为阳明经脉，从胸到腹，上、中、下三焦都属阳明，心下这个部位也属于胃所主啊.
“心下硬满”,实际上就是我们《解剖学》中所学的这个胃.阳明腑实证,
是指的腹部的实证表现，是在腹部有绕脐痛，有腹满痛，有腹大满不通，它不是心下硬满.所以,这种阳明病呢，提示了邪气还没有入腑，中医治疗应当是因势利导.
现在邪结部位偏高，而没有完全入于腑，你过早的泻下，就可能造成病情的恶化.所以,心下硬满的,不可攻.另外，心下硬满也可能是心下痞证.心下痞证,是胃虚又受到了邪气的干扰所造成的.你把一个心下痞的证候，当成阳明里证去攻下，那必然更伤胃气，造成不良后果.
所以,对205条，注家有两种认识.一种认识是,阳明邪气结的部位偏高，没有完全入于腑，在治疗上不要过早泻下;一种认为是个心下痞证，这种心下痞证,是因胃虚又有邪气的干扰，如果误下的话，就更伤中气，导致下利不止，那就预后不好，下利能自止的话，那预后还可以好.
尤其这条提示了什么呢？提示了阳明腑实证的病位不在心下，而是腹满痛，绕脐痛，腹大满不通.206条：“阳明病，面合赤色，不可攻之，必发热，色黄者，小便不利也。”阳明（胆）经脉，行于头面部，“面合色赤”，合则通也。
“面合色赤”,就是满脸通红.这是阳明经脉有邪，阳明经的阳气被郁的一种表现，这也是我们前面曾经引用过的,那个《伤寒心法要诀》中的,阳明经表证.不是曾经谈到“葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁”吗？
那就是那个满脸通红，这是邪在经而没有入腑.虽然它是阳明病，但是邪在经，没有入于腑，当然不可以攻了.如果攻的话，就会伤脾胃之气.脾胃之气被伤，运化失司，在经的邪气入里，湿邪内留，湿热相合，就有可能形成发黄，尤其是湿热相合，又见有小便不利的话，那说明湿邪没有出路，然后湿热瘀结于体内，就可能导致发黄.
所以206条提示了邪在阳明经的,不可以泻下.189条的情况比较复杂，注家的认识也不一样，“阳明中风”,应当是阳明之经,被风邪所伤.“口苦咽干”，注家认为是少阳不和.“腹满微喘”，注家认为这是阳明经气不畅.“发热恶寒，脉浮而紧”，注家认为这是太阳有表邪.
把这个证候看成是三阳同病，而且邪气偏于在经脉.既然是邪气在经脉的话，“若下之，则腹痛，小便难也。他里面有实邪，误用下法，必然伤胃肠之气，伤脾胃之气，脾胃气虚，运化失司，气机壅滞，水湿不能外排，结果出现小便难，出现腹满.所以,这是外来的邪气在经的,不可以攻下，它和206条的意思的相接近的.
下面看194条：“阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也。以其人本虚，攻其热必哕。”这个“阳明病，不能食”,它是胃家虚寒，受纳无权的表现，而不是阳明腑实证的那种实邪阻滞、不能受纳.
这种不能食，你要是误认为实邪阻滞，用承气汤攻热泻实的话，那就更伤里气，于是乎就造成了虚气上逆的呃逆不止.仲景自己解释它的病机，“所以然者”，之所以出现这样的情况，“胃中虚冷”是因为阳明胃家虚寒，“以其人本虚，攻其热必哕”,原本就是一个虚寒证，你去攻它的热，也就是用苦寒药，那就会导致呃逆不止的不良后果.
上述阳明的禁下证,我们简单归纳的话，不外是邪在经的,不可下;心下硬满的,不可下;呕多的,不可下;还有一个就是胃家虚寒的,不可下.这是我们在临床上使用承气汤的时候，都要特别注意的问题(转下篇).
范文五：阳明病篇：蓄血证（4）
（接上篇）头一次的大便没有掏出来，第二次的大便也没有掏出来，哎，到了第二天的晚上，第三次大便掏出来了，象玉米粒那么大的，还有黄豆那么大的结石，大概掏出二十多块来，从此以后，老太太的烧就退了，黄疸逐渐地消退了。那付药不是让她吃一次吗？这个药渣滓也没让她继续吃，就好了，老太太说：“以后我再犯了怎么办？”我说：“你再犯了，我再给你开一个方子，你留着，如果犯了你再抓药。”所以有时候胆道结石，如果不发作的时候，你硬是用攻石的方法，当时不一定有疗效。
只要是胆道结石在急性发作的时候，你用攻石的方法，这叫因势利导，常常有很好的疗效。这个老太太呢，一直到现在还活着，80多岁了。去年我上老太太家去看她，一见我就哭了，说：“大夫啊，你二十多年前救了我一命，我想了一想呢，实际上我那个时候，我死了就好了，现在我们小女儿也死了......”
这个病人手足及然汗出就是那么明显，所以我们在临床要见到手脚汗出如流水、连绵不断的话，这一般是有阳明腑实的存在，所以张仲景作为一个辩证的指标，那他是从临床上得来的，“若汗多”，这个汗多，是阳明里热。
“微发热恶寒者，外未解也。”这个微发热恶寒，显然不是刚才所说的有潮热，因为有潮热你才可以攻里，现在不是潮热，而是“微发热恶寒”，这是外未解也，因此特别强调“其热不潮，未可与承气汤”，如果这个发热不是潮热的话，那你不要给他用大承气汤。
“若腹大满不通者，可与小承气汤。微和胃气，勿令致大泄下”。没有这个潮热证候，但是又有腹大满不通这种临床实证的特征，这个时候怎么办呢？不要用大承气汤，而用小承气汤来通便就可以了。
所以，潮热，提示了毒热盛。腹大满不通，提示了腑气壅滞比较明显。有潮热的用大承气汤，大承气汤既泻热又通腑。没有潮热的，只是腹大满腑气不通的，用小承气汤，小承气汤以通便为主，而不以泻热为主。这样的话大、小承气汤的区别，就非常明确了。
第209条：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤。”这个“大便微硬”的“微”字，后世许多医家认为是衍文。衍文，就是多出来的文字。应当大便硬，才可以用大承气汤，为什么微硬，就要用大承气汤呢？所以这个“微”字，可能是多出来的，我们也可这样来理解。
“不硬者，不可与之”，如果大便不硬的话，尽管有潮热也不可以用。虽然前面强调了有潮热才可以用大承气汤，那是在大便硬、再有腹部实证体征的这种前提下，见到潮热，那你用大承气汤才比较放心。
如果单有潮热而没有大便硬，那还是不能够用大承气汤。我们到少阳病篇就会提到，“阳明病有潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，小柴胡汤主之。”那个阳明病，为什么说它是阳明病呢，因为它有潮热。
可是看它大便，大便是溏薄的，他没有大便硬，没有阳明燥结，没有那种腑气不畅的表现，看他小便呢，又没有小便数多，而是小便自可，小便是正常的，又有胸胁满不去的这样的少阳病的特征，所以这种潮热，充其量仅仅是阳明的郁热，就用小柴胡汤通过和解少阳，畅达枢机的方法，来疏解阳明的这种郁热所造成的潮热（转下篇）。
范文六：阳明病篇：蓄血证（7）
“今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。”凭什么知道大便它自己会排出来呢？因为小便次数由三、四次减少到两次，这一、二天也没有继续伤津液的途径，烧已经退了，也没有用发汗，也没有用泻下，没有伤津液的途径。小便为什么由三、四次减少到两次呢？那是机体在自我调节，把津液都还入胃肠道了，所以尿就少了。因此《医宗金鉴.伤寒心法要诀》在“小便数多知便硬”的后面，又有一句话：“无苦数少是津还。”没有腹满痛、绕脐痛、腹满胀的痛苦，没有潮热、谵语的病证表现，小便次数由多减少。
“无苦数少”，没有疾病的痛苦，小便次数逐渐减少，这是津液能够还入胃肠道，故知大便不久即出。在这种情况下，你就不要再用泻下药了。所以，“小便数多知便硬，无苦数少是津还”，很经典的概括了第251条和203条所说的两种情况，这对我们在临床上辨阳明燥热是不是可下，有一定的参考意义。
下面我们看下法的禁例，204条：“伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。”这条很重要。从注家解释来看，有阳明病的病人，又有呕多，那可能是什么呢？有人说这是热在胸膈。阳明病热在胸膈，我们前面讲的是用栀子豉汤，以清宣郁热。
如果胸膈的无形之热，上扰胃脘，可以出现呕吐，那我们可以用栀子生姜豉汤来治疗。如果你把这种阳明病当成阳明里实证，泻下的话，那就更伤里气，会造成病情的恶化。所以，这种阳明病是不可以攻下的。
第二种说法：呕多是少阳病的特征，少阳病有心烦喜呕，少阳是个胆热气郁的证候，胆火内郁，最容易犯胃，因此少阳病常常[出现喜呕、多呕、善呕。在《伤寒论》中，常常以呕吐的存在与不存在，来提示少阳病的存在和不存在。
这里的阳明病，兼有呕多，说明阳明病兼有少阳病，而少阳病本身应当禁吐、禁汗、禁下。少阳是个小阳，是个弱阳，抗邪的能力不足，汗法、下法、吐法对少阳的邪气，起不到祛除作用，只能损伤少阳的正气。所以，《伤寒论》特别强调少阳要禁汗、吐、下。
在外感热病的病程中，只要见到了少阳病，在治疗上都要为少阳来让路。如果现在阳明和少阳同病，那你只能以和解为主，或者在和解的基础上，兼以用下法，而决不能单独的用下法，这是我们的第二种解释。
阳明病，是阳明里热实证，呕多是少阳病，在治疗上应当以和解为主，在和的基础上，兼用下法是可以的，单独的用三承气汤泻下，是不可以的。中医也罢，西医也罢，研究的对象都是病人，研究的对象都是临床疾病，如果我们把这一条放到临床上来看，什么样的病人会既有阳明病的特征，又有呕多的表现？
我观察到的那个绞窄性肠梗阻，在城市里病情发展到这么严重程度的很少见，因为治疗都很及时，在农村偶尔会见到。所谓绞窄性肠梗阻，就是肠梗阻，伴有肠壁的血液循环的障碍，甚至伴有肠壁的坏死。
病情发展到这种地步的时候，腑气不通的临床表现，没有大便，不排气，必然是存在的；绕脐痛，腹满痛，腹大满不通的症状，也是必然存在的；而病情发展到这个地步，全身毒热而盛的症状，也出现了，有潮热有谵语，甚至有热盛神昏的表现，所以这个阳明病具备了。
范文七：阳明病篇：蓄血证（2）
（接上篇）瘀热互结，就出现了大便干燥。屎虽硬，可是为什么反而容易解呢？这是因为瘀血毕竟是阴性物质，它有濡润的作用，所以大便虽然干燥，反而容易解。因为它有瘀血，所以大便的颜色是黑的。从这个角度来看，这个病人是原来有上消化道慢性的出血，慢性的渗血。为什么说它不是一个急性的呢？急性的可能有更多的并发症，而急性的呢，出血的量大，大便是柏油便，比较稀的便，也不会出现大便硬结的这种情况。所以它是少量的渗血，由一个少量的慢性的渗血，血液积在肠道，再加上有热，热和血相结，就造成了大便硬结。
一个慢性的上消化道出血的病人，他可能伴有贫血，心神失养，所以他有脑供血不足。脑供血不足的这种表现：健忘。不过这个证候，张仲景把它叫做阳明蓄血，他用了抵当汤来治疗。我们在临床上对这种病，能不能用抵当汤来治疗呢？
这主要观察他出血是不是停止了，如果出血在继续，血色素呢或者说还有下降的这种趋势，我们想还是以止血为主。比方我们通常所用的三七粉、白芨粉加上少量的人参粉，这样的三个药混合起来，然后让他吞服，对胃的出血有比较好的效果。
如果出血已经停止了，血色素不再下降，还有上升的趋势的时候，肠道的这种积血，由于阳明有热，瘀热互结，又没有及时地排出体外，这种情况下，我们可以考虑用活血化瘀的药，但也不一定要用抵当汤。
《伤寒论》中是说的抵当汤，我们要根据具体情况，如果是热证的话，我们可以适当的用桃核承气汤。如果是瘀血特别明显的，而热象不是特别重的话，抵当汤的剂量，我们要减轻一点来用。所以，对阳明蓄血证来说，真正用破血逐瘀的机会，不是特别多，主要是看它上消化道出血的情况怎么样。这样的话，关于阳明实证的内容，我们就谈完了。
下面我们翻回到119页，看下法的辩证。下法辩证，一共有四条原文。这四条原文呢，实际上讨论了两个问题，一个是讨论大、小承气汤怎么区别；一个是讨论大便和小便的关系。我们先看208条：“阳明病，脉迟，虽汗出不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘。”
这是讲的一个阳明实热壅滞的证候。这个“脉迟”，不是主阳虚，也不是主阴血不足，而是实热壅滞，脉道不利，因此它的“迟”，应当是迟而有力。“汗出”，是热迫津液外越的表现。“不恶寒”，是在外没有风寒表证。“身重”，是实热邪气壅滞气机，经气不利，“热重则身重”。
我们在第6条，还有火郁伤阴、热证等那些地方都提到过。“短气”，是阳明腑气不得通降，阳明浊热迫肺，它不仅有短气而且还有喘。阳明腑气不得通降，浊热迫肺，就出现了短气而喘。这个“腹满”，是实热壅滞腹部气机的表现。上述的证候，是个阳明实热内盛的证候。
“有潮热者，此外欲解，可攻里也。”阳明实热这些症状都具备了，能不能够攻里？“潮热”，是一个辩证的关键。所以，只要有潮热，这就提示了表邪已经解除了，你就可经攻里了。下面一段话是另外一个意思，“手足及然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”有实热壅滞的症状，是不是大便已经结硬，就可以用大承气汤攻下呢（转下篇）？
范文八：阳明病篇：津亏便结证（3）、蓄血证（1）
土瓜根这个方子现在丢了，我们不知道它是什么东西。猪胆汁方，是大猪胆一个，“泻汁”就是把猪胆汁挤出来。猪胆汁是碱性的，它对肛门的粘膜、结肠的粘膜，有一定的剌激。肛门的粘膜神经末梢相对来说，比较丰富，它是有感觉的。所以，当我们吃辣椒太多的时候，排大便的时候会肛门有火辣辣的痛，现在用一个碱性的猪胆汁，直接从肛门注入的话，这会有剌激，会有不舒服的感觉。于是，在《伤寒论》中，要求“和少许法醋”。
“法醋”，就是我们食用的醋。在《伤寒论》中，也把法醋叫做“苦酒”。醋和胆汁一调和，就把它的碱性给中和了。“以灌谷道中”，然后灌入谷道里。这是最早的灌肠的方法。因为它是液体的，我现在一直不清楚张仲景是用什么方法灌肠的，是竹管还是其它什么。因为那个时候不可能有我们今天的胶管，人工制造的这种管子。
灌肠之后，“如一时顷”，象吃一顿饭的工夫，“当大便出宿食恶物，甚效。”今天在大城市里，新鲜的猪胆汁不太容易找到，但是用猪胆汁灌肠，这应当说在世界医学史上、有文字记载的灌肠疗法，是最早的记录。
这个方法，我们今天听起来，是非常简单的一件事情。但是在那个时候，就用这种灌肠技术，应当说还是很了不起的。我们现在清洁灌肠，经常用的肥皂水。医学上的东西，该用什么就用什么，不能够随便找替代品。
不是有一家医院嘛，医生开了医嘱，让小护士给一个病人灌肠。因为这个病人，好几天没有大便，灌肠也是一个通便的很好的方法。这个小护士一看，灌肠用的肥皂水没有了，而肥皂也没有。她一想，肥皂可以洗衣服，洗衣粉也可以洗衣服，旁边放有一大堆洗衣粉。
她说：那肥皂可以灌肠，洗衣粉也可以灌肠。所以她就创造发明把洗衣粉倒到水里一混，就给病人灌了肠，没想到这个病人就出现了肠粘膜的损伤，出现了肠出血。这是一个医疗事故，就问她，她就是这么解释的：“你看肥皂可以灌肠，肥皂可以洗衣服，洗衣粉可以洗衣服，所以洗衣粉可以灌肠。”
所以，我们对于医学和日常生活来说，那不是一回事。因此，我们在运用医学手段的时候，不要随便想当然。阳明实证的内容，我们前面讲的阳明腑实证、脾约证、津亏便结证，都属于阳明实证中的气分证。
阳明实证中也有血分证，那就是阳明蓄血证。看237条：“阳明证，其有喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘，屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。”阳明蓄血证，是阳明之热和阳明久有瘀血相结，而形成的一个病证。
由于瘀血久留，新血不生，这就导致了心神失养，出现了“喜忘”这个症状。所谓喜忘，就是好忘，就是健忘，就是容易忘。所以，这个“喜”，不是喜欢的意思。以后我们讲到少阳病的心烦喜呕的那个症状，有的人说少阳是一个气郁的证候，气郁呢他要吐的话，会感到郁气得到疏通，所以他喜欢吐，这个解释是不对的。
这个喜不是喜欢，呕吐是一个很痛苦的症状，哪有一个病人喜欢吐的呀。所以，这个喜呕也罢，喜忘也罢，是指的什么呢，都是指的善。少阳病是多呕、善呕，阳明蓄血证是心神失养，是多忘、善忘，也就是我们今天所说的健忘。
范文九：阳明蓄血证与常用攻瘀方的学习和体会
2014-09-15?10:05:31一、阳明病篇架构
（一）、阳明病本证：
1、阳明病经（热）证：栀子豉汤、白虎汤、白虎加人参汤；
2、阳明病腑（实）证：3承气汤；
3、脾约证：麻子仁丸；
4、津少便秘证：润导3方：蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导。
（二）、阳明病变证：
1、蓄水证：猪苓汤；（太阳蓄水五苓散证）
2、蓄血证：抵当汤、抵当丸；（太阳蓄血3方）
3、发黄证：
（1）、蓄血发黄证：抵当汤；
（2）、茵陈蒿汤；
（3）、栀子柏皮汤；
（4）、麻黄连翘赤小豆汤；
（5）、寒湿阴黄：茵陈五苓散、茵陈术附汤；
4、阳明寒证：
（1）、寒湿阴黄：茵陈术附汤证；
（2）、吴茱萸汤证；
（3）、阳明中寒证。
（三）、阳明病兼证：
1、阳明经表证：葛根汤；
2、太阳阳明合病：葛根汤、葛根加半夏汤；
3、太阳阳明并病：
（1）、先予桂枝汤证；
（2）、先予麻黄汤证；
(3)、大青龙汤证；
4、少阳阳明并病：
（1）、小柴胡汤、加石膏汤、加芒硝汤证；
（2）、大柴胡汤证；
5、三阳合病：
（1）、与小柴胡汤证；
（2）、与白虎汤证；
（3）、大青龙汤证；
（4）、柴葛解肌汤证。
二、蓄血证概论
（一）、蓄血的概念：
《血证论》“蓄血者，或伤寒传经之邪，或温疫时气之邪，传于血室之中，致周身之血，皆为邪之所致，而蓄聚胞中，小腹胀满，其人或寒或热，昼日明了，夜则谵语，甚者发狂，呼叫打骂，内经所谓血在上喜忘，血在下如狂是也，癫犬咬伤，毒聚胞中，故令发狂，皆属蓄血之证，仲景抵当汤治之，桃仁承气汤亦治之，若胆识不及，可用膈下逐瘀汤，加大黄，?若血犹未结，但是热入血室，夜则谵语，用小柴胡汤，加桃仁丹皮治之。”
（二）、蓄血的分类
1、伤寒蓄血
（1）、太阳蓄血证；
（2）、阳明蓄血证；
（3）、少阳蓄血证；
（4）、特殊类型：热入血室、血结胸；
附：各型蓄血之异同：皆为邪与血结、均有神志症状，差异见下表：
蓄血分型比较
太阳蓄血
少阳蓄血
阳明蓄血
病证特点
太阳表证
少阳胸胁证
阳明经热、腑实证
病理态势
太阳表证不解，邪热内陷血分，与血结于下焦。
热入血室。
素有久瘀，阳明热邪内陷血分，与瘀血结于胃肠。
主证表现
发热、如狂、发狂，少腹急结或硬满，小便自利、大便秘结。
经期前后或产后，寒热往来、胸胁苦满，谵语，夜则如见鬼状，经行不畅、小腹胀痛拒按。
发热谵语，喜忘、便硬色黑易解，或有腹满疼痛拒按。
蓄血病位
血蓄膀胱血分
血蓄胞宫
血蓄胃肠
代表方剂
桃核承气汤
小柴胡汤
抵当汤
方药病理
太阳风寒入里，蓄血化热，气分之邪未净。故用桂枝。
围绕经期，体弱气郁，邪入血结。故用柴胡。
纯为瘀热里结。故用桃仁、大黄。
2、温病蓄血
（1）、吴又可《温疫论》认为蓄血“不论伤寒时疫，尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃，腐为黑血，便色如漆。大便反易者，虽结粪得瘀而润下，结粪虽行，真元已败，多至危殆”。《温疫论》对邪入血分的蓄血证用桃仁承气汤凉血散瘀，是《伤寒论》桃核承气汤去桂枝、甘草，加入了当归、芍药、丹皮等凉血散瘀之品；若“亡血过多，余焰尚存”，用犀角地黄汤凉血散血；对于“真元已败，多至危殆”的危重证，未提出治法，郑重光《温疫论补注》提出了“急当温里以固气”的治法。
（2）、吴鞠通《温病条辨》将蓄血证归在下焦篇。认为蓄血证是“邪在血分”，“血分结也”。仿《温疫论》，用桃仁承气汤与犀角地黄汤治疗。
3、外伤蓄血：跌打金刃伤后蓄血。
（1）、头部的通窍活血汤证；
（2）、胸部的血府逐瘀汤证；
（3）、胁部的复元活血汤证；
（4）、中脘的桃核承气汤证；
（5）、下焦的抵当汤证；
（6）、腰部的大将逐瘀汤证。
案例1：急性腰扭伤案多例（李小荣）
简介：急性期的，腰部扭伤，体格壮、不虚弱、肌肉厚实者；
处方：生大黄30克、生槟榔15克、肉桂10克、生姜20克，（剂量可灵活）水煎两次分两次服。药后大便增加即腰痛可减。
个人经验：可以分别加味生麻黄、炮附片、土鳖虫。
4、杂病蓄血
（1）、《血证论》：“癫犬咬伤，毒聚胞中，?故令发狂，皆属蓄血之证，仲景抵当汤治之，桃仁承气汤亦治之。”
（2）、《证治准绳》：“蓄血，夫人饮食起居，一失其宜，皆能使血瘀滞不行，故百病由污血者多”。
三、蓄血的特殊类型
（一）、血结胸
结胸证类型之一，是由邪热与血结聚胸脘所致。主要症状有胸脘间满而微硬，不可按，其人善忘，小便反利而口不渴。
1、宋许叔微《伤寒九十论》
丁未岁．一妇患伤寒．寒热．夜则谵语．目中见鬼．狂躁不宁．其夫访予询其治法．予曰．若经水适来适断．恐是热入血室也．越日亟告曰．已作结胸之状矣．予为诊之曰．若相委信．急行小柴胡汤等必愈．前医不识涵养至此．遂成结胸证．药不可及也．无已．则有一法．刺期门穴．或庶几愈．如教而得愈．
2、清吴坤安《伤寒指掌》
若结胸硬满而痛,漱水不欲咽者,血结胸也,由于血瘀不能衄解,或已衄未尽,或妇人经水适来适断,皆能成之.内实者,桃仁承气攻之,未实者,和血散结治之。
3、清严则庵《伤寒捷诀》
血结胸中不可按．如狂嗽水不欲咽．大便黑色小便通．犀角地黄汤最善．按伤寒经病．热极而蓄血积于胸中．硬痛而不可按者．为血结胸也．宜犀角地黄汤、及桃仁承气汤主之．活人云．大抵结胸症固当下．须看气之虚实．脉之盛衰．若脉来浮大者．犹带表邪不可下．下之则死．下后而复反结者亦死．结胸症悉具．而烦躁者亦死．下后而舌反黑裂者亦死．下后而谵言语者亦死也．
（二）、热入血室
1、蓄血的具体部位历代颇有争论，有7种意见，分别为：1）、膀胱；2）、下焦；3）、少腹；4）、小肠；5）、胞宫；6）、病在何处不必拘泥，应以辨证为主；7）、视出血部位而定，血自何处出即蓄血于何处。而热入血室的血室有以下3种代表性意见：1）、子宫；2）、肝-冲脉-胞宫系统；3）、营月经生理作用的机体机能；而热入的途径常见的有两种，即邪热由太阳传经少阳陷入厥阴与阳明邪热直接或太阳传入后热结下焦。热入血室的病理表现为邪热与血结聚和迫血妄行。热入血室同意俞长荣先生的意见：“月经来潮前后，由于机体营其特殊生理作用而感染热性病所发生的各种证候的代名词”。故而否认男性也有热入血室。
2、热入血室的经典治疗：小柴胡汤、刺期门穴位、（无犯胃气及上二焦）自愈；
3、热入血室的历代治法：
1）、太阳治法：太阳表证尚明显，病邪有向外转出的可能，以小柴胡汤提撤外邪以外解（柴胡剂量要大）；
2）、少阳治法：
（1）、寒热如疟，小柴胡汤加丹皮、桃仁；
（2）、热多寒少或高热、谵语、如见鬼状，小柴胡汤合犀角地黄汤丹加桃仁；
（3）、情志化火，龙胆泻肝汤、紫雪丹；
（4）、产后感染，小柴胡合桃核承气汤或五味消毒饮。
3）、阳明治法：高热谵语、舌苔黄燥，抵当汤合增液白虎汤。
案例2：热入血室危证案（李健颐《福建中医药》1959年7月）
“患者为一29岁女性。初因妊娠温病前医误用辛温而致胎堕病甚，前医又误用温药致热甚神昏。诊时患者腹胀便秘十余日未通，昏迷不醒，牙关紧闭，六脉沉数有神，面色红润，问知产后恶露不多。此系热结血室，胃肠实证。先以冷水敷于其胸部，继投以大黄一两、桃仁五钱、水蛭、虻虫各二钱、生石膏四两、知母八钱、甘草二钱，紫雪丹一钱。服后大便下，神清。共进四剂。后以清荣汤连服三四日而愈。”
4）、厥阴治法：
（1）、疏肝达郁：鳖血炒柴胡、鳖血炒青蒿；
（2）、活血逐瘀：桃仁、赤芍、丹皮、茜草；
（3）、养阴清热：生地、元参、白薇、石斛；
（4）、育阴潜阳：鳖甲、牡蛎、龟板、玳瑁。
三、经典原文蓄血条文复习
（一）、《伤寒论》原文
106.太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者尚未可攻，当先解其外。外解已但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。
124.?太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满。小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。
125.?太阳病身黄脉沉结，少腹硬小便不利者，为无血也；小便自利其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。
126.?伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也。当下之，不可余药，宜抵当丸。
143.?妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满如结胸状，谵语者。此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。
144.?妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状发作有时，小柴胡汤主之。
145.?妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
216.?阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。
237.?阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。
257.?病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七
（二）、《金匮要略》“妇人杂病脉证并治第二十二”
篇头4条，即与《伤寒论》第144、145、143、216条重复。
“妇人经水不利下，抵当汤主之”。（亦治男子膀胱满急有瘀血者）
（三）、《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表
《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表（李小荣整理）
方名
君药
大黄
桃仁
虫类\动物
它药
煎法
服法\量
效应
经典主证
方证病理
注意事项
金
匮
方
桂苓丸
桂枝
X
等量比
X
茯苓丹皮芍药等量比
蜜丸如兔屎大
空腹1~3丸，一日3次
知：血减少？
下瘀血汤
虫
2两
20个
虫
X
蜜丸4丸，1升酒煮1丸
连渣服8合，顿服
新血下如豚肝
伤
寒
论
蓄
血
三
方
抵当丸
水蛭虻虫
3两
25个
水蛭虻虫
X
药丸4丸，水1升煮1丸
连渣服7合，不下更服
晬时当下血
抵当汤
水蛭虻虫
3两酒洗
20个
水蛭虻虫
X
水5升煎3升
去渣服1升，不下更服
桃核承气汤
桃仁
4两
50个
X
桂枝芒硝3两甘草
水7升煎2升半
空腹服5合，一日3次
当微利
金
匮
方
大黄甘遂汤
甘遂
4两
X
阿胶2两
甘遂2两
水3升煎1升
顿服
血当下
大黄牡丹皮汤
大黄
4两
50个
X
芒硝芒硝3合丹皮瓜子
水6升煎1升
顿服
有脓当下，无脓当下血
大黄?虫丸
地黄
十分
1升
干漆虻虫水蛭蛴螬?虫
地黄杏仁
黄芩芍药甘草干漆
蜜丸小豆大
酒饮服5丸，一日3次
1、病人如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。(第十六)
2、病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水，不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。（十六）
续《伤寒杂病论》攻逐瘀血方剂一览表（李小荣整理）
方名
经典主证
方证病理
注意事项
金
匮
方
桂苓丸
1、妇人宿有癥病，漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。
2、所以血不止者，其癥不去故也。当下其癥，桂枝获苓丸主之。
1、妇人妊娠癥痼害；
2、癥病漏下不止。
蜜丸如兔屎大，食前服一丸，不知，加至三丸。
下瘀血汤
1、产后腹痛；
2、产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，不大便，烦躁发热，切脉微实；
3、经水不利。
1、腹中有干血著脐下；
2、恶露不尽。
连渣服8合，顿服。新血下如豚肝。
伤
寒
论
蓄
血
三
方
抵当丸
1、蓄血发热；
2、少腹满，小便自利。
1、下焦蓄血；
2、病情尚未急重。
连渣服7合，不下更服。晬时当下血
抵当汤
1、太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，少腹硬满。小便自利；
2、太阳病身黄脉沉结，少腹硬、小便自利，其人如狂者；
3、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者；
4、阳明证，其人喜忘、屎虽硬大便反易，其色必黑者；
5、妇人经水不利下；
6、男子膀胱满急，有瘀血者。
1、久有瘀血、喜忘之体质；
2、下焦蓄血：热在下焦，以太阳随经，瘀热在里故也；
3、病情已较急重。
水5升煎3升，去渣服1升，不下更服。
桃核承气汤
太阳病外已解，热结膀胱，其人如狂，少腹急结者，小便自利、大便干结。
1、风寒外邪入腑，与血搏结化热。
2、下焦蓄血。
当微利。
金
匮
方
大黄甘遂汤
1、生后之妇人月经不行；
2、少腹满如敦状，小便微难而不渴。
水与血淤结血室。
顿服之，气血当地下。
大黄牡丹皮汤
1、肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，脉数；
2、肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。
肠痈
有脓当下，如无脓，当下血。
大黄?虫丸
1、五劳七伤病史；
2、虚极、羸瘦；
3、腹满不能饮食；
4、肌肤甲错、两目黯黑。
1、虚劳羸瘦；
2、内有干血。
缓中补虚。
四、蓄血三方及其攻瘀血方
（一）、《伤寒论》蓄血三方
即桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。
太阳蓄血证病位可以在膀胱血分和膀胱之外的少腹部位，“热结膀胱”强调了外邪由表传里之路径，桃核承气汤证病机尚有气分之热，抵当汤(丸)证瘀热尽入血分。
（二）、桃核承气汤
【本方提示】古代蓄血病的常用方，经典的泻下逐瘀方，适用于以少腹急结、其人如狂为特征的疾病。
【方证提要】少腹急结，其人烦躁不安，便秘，或月经不调者。
【适用人群】
1、面暗红：面色暗红有光泽，或麦粒肿、痤疮、毛囊炎等，或眼睛充血或翳状胬肉，唇暗红、舌质暗红或紫；
2、经血瘀：月经不调甚至闭经、经前烦躁、痛经、下血紫黑等。
3、狂躁不安：精神不安定、或神志不清，记忆力下降、注意力不集中、失眠、头痛等；
4、下腹充实：下腹部充实，两少腹压痛，特别是左下腹部可有较明显压痛，或触及包块，大多便秘，或有痔疮。
【适用病症】
1、以狂躁为表现的疾病，如如精神分裂症、抑郁症、躁狂症等；
2、以剧烈头痛为表现的疾病，如脑内出血、脑水肿、流脑、脑震荡后遗症、脑溢血、高血压等；
3、以面红、二便不通的疾病，如流行性出血热、糖尿病肾病、急性肾功能衰竭、肾病综合征等；以下腹痛、盆腔淤血为表现的疾病，如难产、产后恶露不止、胎盘残留、急性盆腔炎、输卵管结扎术后综合征、阴道血肿、异位妊娠、痛经、闭经等；
4、以下腹部疼痛、便秘为表现的肠套叠以及男科疾病，如前列腺炎、睾丸炎、前列腺肥大等；
5、以头面部充血为表现的疾病，如麦粒肿、翳状胬肉、痤疮、毛囊炎、酒糟鼻、牙龈出血、龋齿疼痛、脱发等。
【加减与合方】
1、肌肤甲错，疾病慢性化者，常合方桂枝茯苓丸。
2、合柴胡加龙骨牡蛎汤，主治伴有胸满烦惊类疾病例如失眠、抑郁；
3、加黄连、黄芩，伴有烦躁、精神不安者；
4、加赤芍、丹皮，主治伴有少腹疼痛者；
5、加生地、阿胶，主治伴有出血过多者。
【注意事项】体质虚弱者慎用。
【医家提示】
1、《类聚方广义》以本方治妇人经行不利，渐为心腹胀满，烦热咳嗽，面色煤黄，肌肤干皮起状如麺片，目中晕暗，或赤色羞明怕日者。
2、赵明锐《经方发挥》认为桃核承气汤?大致可归纳以下几个方面：
1）、因下焦蓄血而致腹痛，并上扰神明所引起的如狂、发狂病证。
2）、因瘀血阻滞而致血溢脉外，引起的吐血，衄血，以及妇女的崩漏等病证。
3）、妇女因瘀血引起的痛经等病证。
4）、产后恶露不下，腹痛喘息欲死，或腹中疼痛和胎死腹中。
3、杨麦青先生报道了桃核承气汤治疗流行性出血热并发急性肾功能衰竭/DIC。
4、裴正学先生报道了桃核承气汤治疗爆发型中毒性菌痢，加味黄连、木香、马齿苋。
（三）、抵当汤、抵当丸：本人无临床应用经验，向各位学习，期待交流ing！
抵当汤方：水蛭（熬）虻虫各三十个（去翅足、熬）?桃仁二十个（去皮尖）大黄三两（酒洗）右四味，为末，以水五升，煮取三升，去滓，温服一升。不下，更服。
（四）、下瘀血汤
【本方提示】为古代下死血、下死胎的逐瘀破结方，适合于以小腹疼痛明显、结块拒按，大便秘结，舌质黯紫、脉涩有力为特征的疾病。
【方证提要】
1、小腹痛剧：少腹刺痛、固定不移，痛处拒按、按之有硬块，大便秘结；
2、舌瘀脉涩：舌质青紫或有瘀斑、瘀点，脉弦或涩、脉来有力。
3、与蓄血方相比，本方证无外邪入里，无发热、无精神神经类症状。所蓄之血为干血，其方证病理为干血蓄“着”于脐下。
【方证鉴别】
1、蓄血3方均以桃仁、大黄为药，诸方均用桃仁化瘀，且巧用虫药体现“着者行之”的以腑、络为瘀邪之出路。蓄血3方及下瘀血汤、桂枝茯苓丸等攻逐瘀血方的鉴别：
经典区?别
桃核承气汤
抵当汤及丸
下瘀血汤
桂枝茯苓丸
经典出处
《伤寒论》太阳病篇
《伤寒论》太阳病篇
《金匮》妇人产后病篇
《金匮》妇人妊娠病篇
病理时机
太阳表证已去
太阳表证或同在
产后
妊娠
病理特点
阳明新瘀尚轻，风寒瘀结化热。
阳明久瘀已重
干血着脐下
癥病
瘀血种类
新瘀
久瘀
干血+新瘀
久瘀
蓄血部位
手足太阳腑
下焦
胞宫
胞宫
主证表现
小腹急结、其人如狂。
汤：少腹鞕满、其人发狂。丸：发热、少腹满。
产后腹痛、脐下结块拒按。
癥病、漏下不止。
副证表现
发热、尿短赤，大便秘结；或神昏谵语；舌苔黄干。
发热、尿短赤，便秘、狂躁、喜忘；舌苔黄腻。
便秘而精神症状不明显。
腿凉便干，脸部暗红、下肢皮肤干燥。
药物组成
桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草，水煎。
桃仁、大黄、水蛭、虻虫，水煮、水煮丸。
桃仁、大黄、?虫，蜜丸、酒煎。
桂枝、茯苓、桃仁、芍药、丹皮，蜜丸。
处方药源
植物性药+矿物类药
植物性药+动物性药
植物+动物性药+酒、蜜
植物性药、蜜
煎服方法
水煎去药渣，空腹服。
汤：水煮去药渣服；丸：水煮丸连药渣一起服。
酒煮蜜丸连药渣一起炖服。
蜜丸，空腹吞服。
服后效应
大便微利
下血，不下更服。
新血下如豚肝
血止
体现治法
瘀血可自下；先治太阳表，后治阳明里。
下其血乃愈；急治阳明，后治太阳。
蜜丸酒煎，缓入峻攻、刮廓干血。
活血消癥、化瘀止血法。
2、枳实芍药散证：腹痛而胀满烦闷、按之无结块，纳食减少、大便欠畅；
3、当归生姜羊肉汤证：平素怕冷，腹痛拘急或隐痛而喜温喜按。适合于寒疝腹痛、虚劳腹痛、虚寒痛经等；
【适宜疾病】以下病症符合上述方证提要者可以考虑使用本方：
1、妇产科疾病：例如产后恶露不净、产后腹痛、胎盘残留、产后出血（衄血、尿血）、不全流产、宫外孕、子宫内膜异位症、崩漏(子宫内膜增殖症、子宫功能性出血)、痛经、盆腔炎、输卵管炎、子宫肌瘤、卵巢囊肿、乳腺增生症等；
2、盆腔部外科疾病：例如泌尿系结石、前列腺炎或前列腺肥大导致的癃闭，肠粘连、阑尾脓肿等；
3、脑科疾病：例如中风后遗症、脑震荡后遗症、躁狂症、产后感染性精神病（蓄血发狂）、精神失常、狂犬病等；
4、疑难杂症：例如某些低热不退、肥胖症、骨质增生、腰椎间盘突出症、下肢深静脉血栓形成后综合征等。
【医家提示】
1、王清任：下瘀血汤治血臌腹大。何以知是血臌？腹皮上有青筋，是血臌腹大。桃仁八钱、大黄五分、?虫三个、甘遂五分（为末冲服，或八分），水煎服。与前膈下逐瘀汤轮流服之安。《医林改错》
2、姜春华：本方的适应证，以瘀血蓄积，久病入络者为宜。至于瘀血症状，不必局限于小腹有痛块，肌肤甲错，只要舌色紫绛，或有瘀斑、瘀点，或舌下静脉怒张，或唇紫，或身面见红点、纹(相当于蜘蛛痣)或目中色蓝，其脉象为迟紧、沉结或涩。”（全是客观证据）
案例3：蓄血腹痛（胡希恕《经方传真》）
杨某，女性，30岁。时在北京解放前夕，因久病卧床不起，家中一贫如洗，邻人怜之，请义诊之。望其骨瘦如柴，面色灰黑，少腹硬满而痛，大便一周未行，舌紫暗，苔黄褐、脉沉弦，知其为干血停聚少腹，治当急下其瘀血，与下瘀血汤加味：大黄15克，桃仁10克，?虫6克，麝香少许。结果：因其家境贫寒，麝香只找来一点，令其用纱布包裹，汤药煎成，把布包在汤中一蘸，仍留下次用。服一剂，大便泻下黑紫粪便及黑水一大盆，继服血府逐瘀汤加减、桂枝茯苓丸加减，一月后面色变白变胖，如换一人。
五、攻淤血方案例
案例4、桃核承气汤、下瘀血汤合四逆散-尿路结石、尿储留案（李小荣）
唐某，男，56岁农民，2003年8月6日诊。
尿少不畅三天，加重一天呈点滴淋沥而出，尿液血红，尿时会阴胀痛连及阴茎。大便2日未解，夜烦寐差。无明显口渴、无腰痛、无寒热。
既往体健，否认住院及手术史，无尿路感染及泌尿系结石病史。有耳聋多年。其人体瘦肌紧，肤色黝黄（农民）。舌暗红苔腻、舌下静脉盈瘀，脉弦有力。与一剂八正散加金钱草、白茅根、海金沙、琥珀，水煎两次作茶频饮，药后尿出仍然艰涩淋漓，血色鲜红，窘迫痛苦，仅解出少量大便。第二天复诊查其下腹胀疼拒按，结合舌像，病为蓄血无疑。血淋已成癃闭之态，改方与四逆散、桃核承气汤合下瘀血汤一剂。
处方：柴胡12?g生白芍15g炒枳实12g?桂枝9?g桃仁10?g土鳖虫10g生大黄10g（后下）芒硝6g（分冲）六一散20g（包)海金沙10g（包）琥珀6g（包）金钱草30?g。药后半小时，大便得畅解，尿量渐增转畅，夜晚小便时排出一枚类同花生米大小结石，伴有一些细嫩沙石，诸症顿解。这枚结石过半的表面有血红的花斑，甚是奇特。
案例5、丹芎桂苓丸证-慢性阻塞性肺病（《黄煌经方医案》）
COPD-丹芎桂苓丸证-脸舌、腿足。
赵某，男，81岁。2011年6月26日初诊。
形貌：瘦高个，肤白嫩细腻，脸红。
主诉：咳嗽、气喘20年，加重伴胸闷气急2年。
病史：近20年来经常易感冒、咳嗽、气喘，逐年加重。近两年尤甚，伴胸闷气急，咳嗽不甚，咯痰不爽，活动则甚，常住院治疗。皮肤时有湿疹发作。睡眠常须半卧位，胃纳可，大便干。
家族史、过敏史及用药史：年轻时抽烟。不规则服用茶碱类、抗生素等西药并间断家庭吸氧。
查体：全身皮肤满布对称性苔藓样皮损，下肢皮肤干糙开裂如鱼鳞状并有色素沉着，无水肿。桶状胸，腹壁薄硬。舌红苔薄白腻干，舌前部多条纵裂纹。
处方：桂枝、肉桂、赤芍、白芍各10g，丹皮、桃仁、茯苓、川芎、丹参各15g，10剂。水煎，每日一剂。
8月7日二诊：共服药30剂，药后气喘、胸闷气急明显好转，咳嗽减轻，有痰，量不多。服中药后未入住医院，面红减退，睡觉可平躺下，但需侧卧。大便增多。舌质红苔薄，舌前部纵裂纹多。
处方：守方10剂，水煎，隔日一剂。
按语：
1、关于本案瘀桂枝体质的“瘀”，用现代医学语言表达即：患者患慢性阻塞性肺气肿，瘀为一种病理及病理生理状态，指该患者肺循环中肺静脉的动脉血处于充血状态、肺动脉的静脉血处于充盈状态、整个肺部体肺循环系统的小血管均处于盈瘀痉挛高压状态。
2、关于桂枝体质倾向：患者肤色白而缺乏光泽，皮肤湿润而不干燥，口唇暗淡而不鲜红，体型偏瘦者多，肌肉比较坚紧，一般无水肿，腹部平，腹部肌肉较硬而缺乏底力，如同鼓皮，严重者腹部扁平而两腹直肌拘急。桂枝体质是适合长期服用桂枝以及桂枝类方的一种患病体质类型。
3、苓桂丸与桃核承气汤的瘀桂枝三证：
（1）脸证：面色多红或暗红，唇舌暗红。
（2）腹证：腹部大体充实,脐部两侧少腹或下腹触之有抵抗或压痛。
（3）腿证：皮肤干燥或起鳞屑，脚跟干裂。
两者均可有上冲的脸证、瘀血的腹证、缺血的腿证。除了疾病谱作为重要的参考外，前者病情偏缓，后者病情多急重、有明显的瘀热之像且常有如狂的精神神经类症状。苓桂丸加丹参、川芎效果比单纯用苓桂丸好，大便秘结还可加大黄。
4、黄煌教授认为苓桂丸是全身血液循环障碍的调整剂。强调本方绝不能局限在妇科，临床上以出现苓桂丸脸证、腹证、腿证为依据常灵活用于诸如上部疾病如颅脑外伤后综合征、神经性头痛、中心性视网膜炎、鼻衄、痤疮、黄褐斑、甲状腺增生性疾病；胸部的冠心病、心律失常、乳房增生性疾病、哮喘、慢支-肺气肿-肺心病等以及多种皮肤疾病和血栓性疾病；下部疾病的阑尾炎、痔疮、男性慢性生殖系统疾病、下肢静脉曲张、下肢溃疡等。
案例6、葛根芩连合桃核承气汤证-糖尿病、脑梗案（《黄煌经方医案》）
殷女士，67岁。2011年8月9日初诊。
形貌：肤白、体胖而壮实，面红、面斑，唇暗红。
主诉：头昏、乏力13年加重伴唇麻、腿麻3年。
病史：患者有糖尿病史10年，一直服用降糖药（具体不详）治疗，空腹血糖控制在7.2～9.6mmol/L之间；近3年来出现唇麻、腿麻。否认高血压病史。13年前曾有腔隙性脑梗死病史，常服肠溶阿司匹林、丹参片。就诊时症见：唇麻、下肢麻，口干，大便便秘或溏泄不调，头昏、偶心慌、记忆力衰退甚、情绪低落、易怒难以自制。
查体：舌暗，苔腻。左少腹有压痛，双下肢无水肿。
处方：葛根60?g，黄连5?g，黄芩10?g，生甘草3?g，制大黄10?g，肉桂5?g，桂枝10?g，桃仁15?g，川芎15?g。20剂，每日1剂，水煎，早晚分服。
2011年9月6日第二诊：
唇麻基本消失，腿麻略减，头昏、体力及精神较前明显好转，情绪稳定，大便成形且通畅。近日感咽痒明显，无咳嗽。测空腹血糖已稳定在正常范围。予上方，黄连减至3?g，守方20剂，连服5天再停服2天。
按语：
1、该患者具有脸红头昏、唇舌暗红、记忆力减退的瘀热上冲表现，选用葛根芩连汤合用桃核承气汤去芒硝。黄师认为，体质胖壮的糖尿病患者出现头昏、乏力、口干、便溏及唇舌暗红等表现，葛根芩连汤当为首选方。葛根芩连汤合桃核承气汤的合方方证在糖尿病、高血压、脑血管疾病中应用机会较多，特别是这些病互相兼夹时。葛根、川芎有改善大脑供血的作用，对糖尿病心脑血管损害、脑梗死等疾病有良效，亦为黄师所习用。
2、患者的头昏唇麻、记忆力的衰退、情绪的低落与易怒，脸证与腹证充分展示出桃核承气汤证。但应该注意与桂枝茯苓丸证的鉴别，但本案有明显的精神神经症状有如伤寒原文“其人如狂”、“善忘”而有别于苓桂丸证。
3、对于现代临床的各种慢性疑难病，药力峻猛的伤寒方也是黄师常用的调理良方，但仍以“方人相应”为前提条件。黄师常将《伤寒论》中用于治疗蓄血之急重病的桃核承气汤用于调治糖尿病、高血压、中枢神经系统疾病、顽固性皮肤病、前列腺疾病等慢性病，并根据患者大便情况考虑是否用芒硝，如大便不干结则少用、不用。
4、方人相应为方证相应的一种高级表现形式，指适合使用某方的患者在体型体貌、心理行为特征、发病趋势等方面有一定的规律，与某方主治恰好相符，故以此方命名此类患者的体质及病理类型，简称“方人”。方人是体质与疾病的结合体，体现了中医治疗的个体差异、因人制宜，确保了经方应用的安全性与高效性，在慢性病的调治中有重要意义。
案例7、柴牡合桃核承气汤证-闭经案（《黄煌经方医案》）
P女士、29岁，夜班工人。2011年12月18日初诊。
形貌：体瘦肤黄、面部痤疮，神情忧郁、性格内向。身高163cm,?体重46kg。
主诉：人流后闭经伴面部痤疮一年余。
2010年9月药物流产加清宫术后后月经至今未至，近期无乳胀、腰酸、带多等经前反应。原有经前乳胀，经行痛经表现。心情忧郁、入睡困难，眠浅易心慌。矢气频多，大便干结，脚有抽筋。
家族史：父有肝炎病史，母亲体健。
查体：舌质偏嫩、光红苔少，腹肌紧硬，胁下抵抗。
处方1：针对其心情不安较压抑、自我评价低、易自卑和自责黄师进行心理疏导。
处方2：柴胡15g?黄芩5g?姜半夏15g?党参10g?桂枝15g?茯苓15g?丹皮15g?赤芍15g?制大黄5g?龙骨15g?牡蛎15g?桃仁15g?川芎15g?干姜5g?红枣20g。15剂，水煎，隔日一剂。
2012年2月19日第二诊：月经未至，面部痤疮略淡。气色明显好转，睡眠好转、大便舒畅、脚抽筋减。守方15剂，隔日水煎服。
2012年3月18日第三诊：
肤色变白，心情也变得开朗，进得诊室主动打招呼，面部小痤疮同前。药后月经分别于2月20日和3月18日来潮。经前有乳胀，未痛经。经色正、经量中。睡眠满意。处方：桂枝10g?肉桂5g?当归10g?川芎10g?白芍30g?生甘草5g?干姜10g?红枣30g?生麦芽30g?麦芽糖50g（分冲），10剂。水煎服。
按语：
本案患者系典型的柴胡加龙骨牡蛎汤体质，有抑郁倾向，因早孕期胚胎停止发育而流产，心理疏导外与柴胡加龙骨牡蛎汤身心并调。
案例8、牛膝苓桂丸合下瘀血汤证-硬脊膜外血肿后遗症案（黄煌医话）
X先生今天是自己走进诊室的，还笑着在我面前蹦跶了两下，与3月前初诊的他病情真是天壤之别。他告诉我，下肢关节灵活多了，能弯腰、能抬腿，走路已不用拐杖，笑称现在出门时经常忘记带拐杖。
去年底，60岁的X先生因椎体血管瘤破裂导致硬脊膜外血肿，紧急手术治疗，但遗留下肢活动严重受限，膝、踝关节麻木、发紧，不能弯腰抬腿，走路不稳，犹如走在雪地、稻田中，必须依靠拐杖或别人搀扶，大便无知觉，排便困难，2~3天一次，且需要依赖药物，夜尿频，性功能丧失。今年6月11日来到门诊，撑着拐杖，挪进诊室。6月4日江苏大学附属医院MRI示：1、胸腰段硬脊膜外血肿术后改变；2、T11及L1、2、4椎体内结节状及片状异常信号，考虑血管瘤；3、腰椎退变；4、L2-3及L3-4椎间盘轻度膨出。舌紫暗，舌下络脉瘀，脉律不齐。是瘀血痹。处方：肉桂10g赤芍15g白芍15g茯苓15g丹皮15g桃仁15g生大黄10g地鳖虫10g怀牛膝30g，10剂。每周服5天。
7月2日复诊：服药期间感觉轻松，翻身时尚感觉病灶处不适，特别是可以自主排便，但停药后还有困难。舌底静脉曲张减轻，脉象早搏次数减少。处方：原方地鳖虫加至15g怀牛膝40g，继续按原法服用至今。康复的效果是令人满意的。X先生高兴，我也非常高兴。
急性硬脊膜外自发出血发病前多无明显诱因，首发症状为出血部位脊背部剧烈疼痛及相应的神经根放射痛，继而很快出现病变平面以下的运动、感觉障碍，最后出现括约肌功能丧失。本病唯一有效的治疗是及时手术、清除血肿，尽早解除脊髓压迫。若不及时减压，脊髓受压过久可引起脊髓供血血管血栓形成甚至脊髓软化，后果严重。Ｘ先生虽然手术比较及时，但还是功能严重受损。如何调治？在经方医学的视角下，他符合桂枝茯苓丸证和下瘀血汤证的诊断。如下肢疼痛麻木、便秘、舌质紫暗等。大凡是瘀血，部位都在身体下部，尤其是少腹部。桂枝茯苓丸主治“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者”是这样，下瘀血汤主治的“腹中有干血着脐下”更是如此。这两方当年仲景用于治疗妇人病，但其方活血化瘀，临床完全可以灵活使用。从方证上分析，桂枝茯苓丸证疼痛出血明显，下瘀血汤证腹胀便秘严重，但临床合用机会较多。怀牛膝利腰膝、通二便，配合两方可谓珠联璧合。
范文十：(十四)蓄 血证
例一??某，女，年未二十，体颇羸弱，一日外出市物，骤受惊吓，归即发狂，逢人乱殴，力大无穷。……病已七八
日矣，狂仍如故……经事二月未行。……脉沉紧，少腹似胀，
……此蓄血证也，下之可愈。遂疏桃核承气汤与之。
桃仁30克??生军15克??芒硝6克??炙甘草6克??桂枝
6克??枳实9克
翌日问之，知服后下黑血甚多，狂止，体亦不疲，且能
啜粥，见人羞避不出，乃书一善后之方与之，不复再诊。
(曹颖甫《经方实验录》)
例二??某，男。少腹胀痛，小便清长，且目不识物，论
证确有蓄血，而心窃疑之。乃姑投以桃核承气汤，服后片时
即下黑粪，而病证如故。再投二剂，加重其量，病又依然，
心更惊奇，因思此证若非蓄血，服下药三剂，亦宜变成坏
病，若果属是证，何以不见少差，此必药轻病重之故也。时
门人章次公左侧，曰：与抵当丸何如?余曰：考其证，非轻
剂可瘳，乃决以抵当汤下之。服后，黑粪挟宿血齐下。更进
一剂，病者即能伏榻静卧，腹胀平，痛亦安。知药已中病，
仍以前方减轻其量，计嘻虫6克，水蛭4．5克，桃仁15克
川军15克。后复减至嘻虫、水蛭各1．2克，桃仁，川军各
4．5克。由章次公调理而愈。后更询诸病者，盖尝因劳力负
重，致血凝而结成蓄血证也。
(曹颖甫《经方实验录》)
[评按]??蓄血证为《伤寒论》“太阳病不解，热结膀胱”所
出现的证候。内热郁结下焦膀胱，热盛血瘀者，其人如狂。
例一即为蓄血发狂案，患者经事二月未行，脉沉紧，少腹似
胀，因系受惊而发，故无外邪可知，‘但少腹急结者，乃可
攻之，宜桃核承气汤”，《伤寒论》原方加枳实以消痞破结，助
通之力，药后下黑血甚多，狂止，体亦不疲。虽用重剂破瘀
攻下之品，而体仍不疲者，乃病者体弱不甚，而药复适中病
也，即使体气过虚，或药量过剂，以致下后疲惫者，慎勿惊惶
失措，仍可用补剂以调之。例二为男子蓄血。蓄血一证多见
于女子，男子殊为罕见。因其少见而识证尤当精确，否则斟
酌攻法，举棋难定，反能贻误病机。始用桃核承气汤而病重
药轻，后以抵当汤下之乃瘥，述案详明，颇堪玩味
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