范文一：老年患者的术后谵妄
谵妄是一种急性暂时性脑功能异常，以认知功能障碍、意识水平下降、注意力不能集中、精神活动力下降和睡眠-觉醒周期紊乱为特征。术后谵妄（Postoperative delirium）是外科病人术后最常见的中枢神经系统功能障碍之一，常发生于65岁以上的老年病人，它的发生可能提示患者并发症发生率和死亡率增加。一、 流行病学情况
国内外各研究机构报道的谵妄的发病率不一，入院时谵妄的发生率为14%～24%。在综合医院中，住院期间谵妄的发生率升高，为6%～56%[1]。尽管可发生于围术期的任何时段，谵妄最常发生于术后，术后老年病人谵妄的发生率为15-53%。ICU 由于其特殊的环境使患者更易发生谵妄，多项研究表明ICU 的患者谵妄发生率要远远高于普通病房的患者，可高达70-87%[2]。
二、 病因及危险因素
谵妄的发生是多因素的[3]。它是病人自身的易感因素和外界
促发因素（致病因素）共同作用的结果[4]。对于易感病人，相对良性的促发因素就可能引起谵妄。相反，非易感病人只有在多种不良促发因素的共有作用下，才会发生谵妄[5]。
谵妄的易感因素包括：（1）人口统计学因素：65岁以上，男性；（2）认知状态：痴呆，认知损害，谵妄病史，抑郁；（3）功能状态：功能依赖，制动，活动水平低；（4）感觉损害：视力、听力受损；（5）纳差：脱水，营养不良；（6）药物：精神药物，酗酒；（7）并存的医源性状况：严重疾病，慢性肝脏、肾脏疾病，脑血管病史，神经疾病，代谢紊乱，骨折或者创伤，终末疾病。
谵妄的诱发因素包括：（1）药物：镇静催眠药物，麻醉性镇痛药，抗胆碱药物；（2）神经疾病：脑血管病，颅内出血，脑膜炎；（3）现存疾病：感染，贫血，缺氧，休克，发烧或者低体温，脱水，电解质、糖及酸碱代谢紊乱；（4）手术：骨科、心脏手术，长时间的体外循环；（5）环境因素：入ICU，使用尿管，制动，疼痛；（6）长时间睡眠剥夺。
三、 发病机制
尽管谵妄的诊断和治疗有了长足的进步，但其确切机制仍不清楚。一些理论可以帮助我们更好的理解谵妄的病理生理过程。以下是一些有关的学说。
1、细胞代谢水平学说
该学说认为，谵妄患者EEG波频率（8Hz） 多明显低于同龄正常人。广泛认知损害、大脑氧化代谢水平的降低，特别是额叶前部氧化代谢水平的降低与谵妄的发生关系密切。其中以大脑葡萄糖代谢水平、氧耗量水平及血流量这几个方面最为明显，凡使氧化代谢基质的供应、吸收和利用减少的各种因素均可引起谵妄。
2、脑灌注下降与脑损伤学说
Yokota等人于2003年首先报导，在谵妄发生时及之后用氙增强CT了解谵妄患者的脑血流（Cerebral blood flow，CBF）情况，结果发现谵妄患者的CBF呈弥漫性的下降了42%，而在皮层下和枕叶的CBF下降尤其明显[6]。Fong等人之后用单光子发射计算机断层显像（SPECT）技术也得出了相似的结论[7]。这些结果都提示谵妄的发生是大脑广泛的而非局灶的灌注下降的结果[8]，如果脑灌注降低的时间足够长，可能会引起与谵妄相关的长期的认知障碍。
3、神经递质学说
脑内递质系统的功能障碍可能是谵妄发生的主要致病基础，其中以胆碱能系统尤为重要。Monsch AU等研究也表明，胆碱能的传递减少在谵妄的发生起着重要的作用，使用胆碱酯酶抑制剂可以减少术后谵妄的发生。还有研究表明，停用抗胆碱能药物，谵妄的症状会减轻。随着人们对此领域关注的升温，血清抗胆碱能活性物（serum anticholinergic activity，SAA）被发现并用于谵妄的研究。许多研究都证实SAA能透过血脑屏障，并与谵妄的严重程度相关。
4、应激反应学说
谵妄是一种急性应激反应，常伴随血液中皮质类固醇水平异常升高和（或） 由于丘脑下部对皮质类固醇作用的特异性增加。与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体，糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化。而海马又与人的学习、记忆等认知功能有关，已经有研究证实了皮质醇与认知功能的关系。
四、 临床表现及诊断
1、临床表现
术后谵妄的基本特征是急性的意识、注意力、认知功能和知觉的障碍，通常在术后第一天或第二天比较明显，而且夜间症状更为严重。
根据第4版美国精神疾病诊断及统计手册可将谵妄的主要表现描述为：（1）以注意力集中障碍和对周围环境觉察能力下降为特征的意识状态的改变；（2）急性起病，通常在数小时到数天之内，一天中病程出现波动， 症状会在24小时内出现和消失/加重和减轻。其中意识的障碍是一种对周围环境的感知能力下降，而没有达到木僵或昏迷的程度。
2、诊断
目前，临床上用于诊断谵妄主要有美国精神病学学会第4 版《精神病的诊断和统计手册》的诊断标准（DSM- IV），谵妄评定法（CMA），谵妄观察量表（DOM） 以及适合特殊病房的诊断如监护室患者意识模糊评估法（CAM- ICU） 等。
五、 预防
预防谵妄是最有效的减少其发生率和并发症的策略。由于谵妄是多种因素共同作用的结果，目前尚无单一治疗措施可阻止谵妄发生，所以分析所有可能导致谵妄发生的因素，进行综合的预防，才可能成功。
六、 治疗
对出现谵妄症状的患者应积极采取治疗措施。术后谵妄的处理是多方面的，同时跨越三个方面：治疗原发病，提供支持疗法，需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件，应该立即处理，应密切评价、治疗、监测。
1、治疗原发病
首要治疗原则是对引起谵妄的潜在促发因素进行准确诊断与治疗，同时及时对症处理，避免病情恶化危及生命。通常有不止一种诱因，应尽量去除主要的诱因。 回顾患者的化验结果，纠正可能存在的促发因素，如水、电解质、酸碱平衡紊乱及血糖异常等等，保证通气，防治低氧血症，纠正低血压、脑部低灌注等。
重症感染的患者谵妄发生率达9-71%，提示重症感染是谵妄发生的危险因素之一。因此对于术后谵妄的患者，需要尤其注意有关感染相关的情况存在。血常规，血、尿、痰及各种引流液的培养，胸片，B超及局部穿刺引流的结果可以提示有无感染及感染的部位。老年患者感染时发热和白细胞的升高往往没有年轻患者明显，需要临床医师的细心观察。一旦明确感染，尽量迅速用相应的抗生素控制感染，如外科医师觉得有必要，可行局部穿刺引流或者再次手术治疗。
术后谵妄常常是由药物引起的，其中最常见的是抗胆碱能药物、苯二氮卓类和阿片类药。回顾患者的用药记录，停止或尽量减少可能导致谵妄发生的药物。还有一些谵妄是由于酒精或毒品戒断引起的，仔细回顾患者的病史也不难发现问题。
2、支持治疗
支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境，还包括恢复和训练患者的定向力，给予适当的刺激及保证足够的营养支持。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。通过护理、人际交往及理疗等多种方法提高病人的定向力、安全感、舒适感，使病人安心。应强调对病人的护理，包括家庭成员的帮助。
其中提供适宜的环境是至关重要的，ICU患者谵妄的发生率高的原因之一，就是ICU的特殊环境（不辨昼夜、持续的噪音及无家属陪伴等等）。适宜的环境包括：给病人提供足够的空间，移走不必要的物品，摆放一些患者熟悉的物品或时钟、日历等，以提高患者的定向力，维持适当的室温和光线，避免过多的噪音及不必要的睡眠打扰等。此外，避免使用物理或化学的限制，减少不并要的导管，鼓励并协助患者活动，保证患者部分生活处理，并保证患者能够使用眼镜、助听器等以利于与外界交流。
支持治疗需要病人家属的充分理解和配合。
3、控制症状
控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状到威胁病人自己或其他病人的安全，或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时，才使用药物治疗控制谵妄症状。
神经安定药是治疗谵妄的常用药物，包括氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇，氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。氟哌啶醇可以口服、肌注或静脉给药，氟哌啶醇的初始剂量为1-2mg/2-4小时，老年患者应酌减为0.25-0.50mg/4小时。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5～2mg。对于症状持续存在的患者，在初始的负荷量后，可予以静脉持续泵点，速度为5-10mg/小时，老年患者要酌情减量。
症状控制后可根据需要每4～6小时静脉给予负荷量的半量，可持续数日，然后逐渐减量至停药。
七、 预后
谵妄会导致患者的住院时间延长、住院花费增加以及院内并发症和死亡率明显升高，早期干预治疗可能改善患者的预后。此外，术后谵妄还可能影响患者远期的认知功能，发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。术后谵妄对患者远期生活质量的影响也受到越来越多的关注。但干预治疗是否能改善术后谵妄患者的生存质量，还有待进一步研究。
八、 结语
谵妄是老年患者术后常见的并发症，虽然大量研究都表明术后谵妄对患者的近远期预后都有显著的不良影响，但在临床上仍常常被忽视。随着医疗水平的发展，将会有越来越多的人接受手术，在术前对谵妄危险因素的控制有助于降低谵妄的发生率和首次发病的严重程度，许多临床研究都证明有效的预防至少可以减少30-40%的谵妄病例。临床工作者对谵妄的重视，是有效控制谵妄的决定因素之一。充分的认识理解谵妄，可以提高对它的预防、诊断及处理，降低谵妄对患者和社会的危害，因此防治术后谵妄有着重要的医学、社会以及经济意义。
参考文献
1. Inouye SK： Delirium in hospitalized older patients. Clin Geriatr Med 1998， 14（4）：745-764.
2. Pisani MA， McNicoll L， Inouye SK： Cognitive impairment in the intensive care unit. Clin Chest Med 2003， 24（4）：727-737.
3. Inouye SK， Charpentier P： Precipitating factors for delirium in hospitalized elderly persons：predictive model and interrelationship with baseline vulnerability. JAMA 1996， 275：852-857.
4. RolfsonD： The causes of delirium. Oxford University press 2002：101-122.
5. Tune L， Carr S， Hoag E， et al. Anticholinergic effects of drugs commonly prescribed for the elderly： potential means for assessing risk of delirium[J]. Am J Psychiatry，1993，149：1393～1394.
6. Yokota H， Ogawa S， Kurokawa A， Yamamoto Y： Regional cerebral blood flow in delirium patients. Psychiatry Clin Neurosci 2003， 57（3）：337-339.
7. Fong TG， Bogardus ST， Jr.， Daftary A， Auerbach E， Blumenfeld H， Modur S， Leo-Summers L， Seibyl J， Inouye SK： Cerebral perfusion changes in older delirious patients using 99mTc HMPAO SPECT. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2006， 61（12）：1294-1299.
8. Robertsson B， Olsson L， Wallin A： Occurrence of delirium in different regional brain syndromes. Dement Geriatr Cogn Disord 1999， 10（4）：278-283.
范文二：谵妄的治疗
CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表 医脉通 2014-04-17 发表评论 分享在一项新近发表于《内科学年鉴》（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。
CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。
简单版本CAM-S包括以下条目：
1、急性发作或症状波动；
2、注意受损；
3、思维不连贯；
4、意识水平变化。
症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。
长版本CAM-S包括以下条目：
1、急性发作或症状波动；
2、注意受损；
3、思维不连贯；
4、意识水平变化；
5、定向力受损；
6、记忆损害；
7、感知觉紊乱；
8、精神运动性激越；
9、精神运动性迟滞；
10、睡眠-觉醒周期紊乱。
症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。
为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。
研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。
研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。”
结合病例谈老年谵妄的诊断与治疗
中国医学论坛报 2014-07-18 发表评论 分享
典型病例
患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。
现病史
3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2℃，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。
高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。
体格检查
体温38.0℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。
辅助检查
血常规：白细胞8.73×109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠129mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。
诊断
①肺炎；②高血压病3级极高危组；③老年性痴呆、谵妄；④前列腺增生；⑤低钠血症、低钾血症。
治疗
①纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；②控制感染；③行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；④服用小剂量奥氮平。
转归
患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。
1.患者为什么会出现谵妄呢？
2.如何诊断谵妄呢？
老年谵妄的诊断与治疗
谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（senile delirium）。常伴发于躯体疾病、严重感染性疾病、中毒性疾病、大脑器质性病变、手术时或手术后。痴呆患者中，约1/3出现过谵妄。综合性医院中，其患病率为10%～40%，老年人外科手术后患病率为14%～15%。随着年龄的增长，其患病率亦增加。
病因
老年期谵妄病因很多，例如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中毒和药物不良反应等。研究表明，老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72%）、药源性（20.51%）及其他原因（合并脑梗死、睡眠障碍、便秘和前列腺肥大、骨折、尿路感染、应激反应和合并颞叶肿瘤等）。加拉那基斯（Galanakis）等经多元回归分析提示，谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、入院前经常使用精神药物、入院时骨折和术前白细胞数增高等。
谵妄发病的诱因也不可忽视，任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄。尤其老年人在出现失眠、感觉阻断、过度感觉刺激、环境心理变化等时常易诱发或加剧谵妄。
症状及诊断
谵妄以意识障碍为主要特征，临床表现千变万化，呈昼轻夜重波动，缺乏特异性。一些患者会出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱、不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。目前，谵妄的诊断标准包括：《中国精神障碍分类与诊断标准第3版》
（CCMD-3）、美国《精神病诊断和统计手册》第4版（DSM-Ⅳ）及国际疾病分类精神与行为障碍第10版（ICD-10）。
从谵妄的定义来看，DSM-Ⅳ中有关诊断标准的描述更符合临床；从谵妄的基本特征来看，
CCMD-3则更重视意识障碍，并将谵妄归于器质性意识障碍中，同时强调知觉障碍和思维能力的受损；ICD-10、CCMD-3对谵妄的诊断均要求存在精神运动障碍和睡眠周期紊乱，而DSM-Ⅳ没有上述要求，但该标准强调要在24h内有明显病情波动。在临床工作中，可采用谵妄量表-意识障碍评估法
（CAM-CR）来进行谵妄状态的量化评定。CAM-CR共有11项因子，即急性起病、注意障碍、思维凌乱、意识水平、定向障碍、记忆力障碍、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、波动性、睡眠觉醒周期改变等，若总分在22分以上，则提示存在谵妄。
根据精神运动性兴奋的特征，谵妄可分3型：①活动亢进型，表现为高度警觉状态，不安，对刺激过度敏感，可有幻觉或妄想；②活动抑制型，表现为嗜睡及活动减少，此型在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊；③混合型谵妄，须与抑郁状态和痴呆鉴别。
诊断谵妄时，还要从病史，体格检查、实验室检查中发现与病因有关的异常改变，同时进行认知功能及注意力测定。脑电图、头颅CT、磁共振成像（MRI）对谵妄的诊断具重要参考价值。老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆、假性痴呆（老年期抑郁症）、精神分裂症及其他精神病性障碍、癔症发作、癫痫等鉴别。
治疗
1、去除病因，积极治疗原发疾病，例如，抗感染、改善缺氧及电解质紊乱、停用某些药物等。
2、支持治疗，保证营养、维生素、水分的供给，维持电解质及酸碱平衡，改善脑循环及脑的能量供给。
3、控制精神症状，可根据临床表现给予药物治疗，主要使用传统抗精神病药物（以氟哌啶醇为代表）和新型非典型抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平等）。应避免使用对意识、呼吸有影响的苯二氮类和苯巴比妥类药物，对已联用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，则必须缓慢减量，避免反跳。
4、非药物性治疗，应鼓励家人陪护，提供熟悉的线索（例如钟表、日历），提供足够的日间和夜间照明（例如应用夜灯），使患者转换最小化（例如尽可能在房间内进行检查等），减少过分的环境刺激，反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，提供有效的感官辅助措施（例如助听器、眼镜），尽可能避免打断老年人的睡眠。同时还须预防和处理紊乱行为，例如将患者安置在临近护士站的房间；若出现危险行为，考虑床旁看护；应用床边护栏；必要时应用约束措施等。
预后及预防
谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。大部分患者可完全康复，重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。一般认为老年期谵妄预后取决于病因、体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，则预后较差。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。老年期谵妄患者具有兴奋躁动多、躯体疾患因素多、大小便障碍多、症状日轻夜重多、并发症多、生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，防止发生意外。
本病例诊治点评
1、分析本患者出现谵妄可能原因，考虑存在多种危险因素及诱因：该患者有高龄、痴呆、睡眠障碍、前列腺肥大、视力下降、入院前服用镇静剂、多种疾病并存、合并用药等多种危险因素；有肺部感染、电解质紊乱、更换陪护（患者在家由夫人陪护，因病房住宿条件差，当晚改为儿子陪护）、住院后环境改变等多种诱因。
2、临床诊断谵妄常根据国际通用的谵妄评定方法（CAM）的中国修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR）进行评分诊断。该患者根据CAM-CR量表进行评分，得分如下：急性起病（4分）、注意障碍（4分）、思维凌乱（4分）、意识水平（2分）、定向障碍（4分）、记忆力障碍（4分）、知觉障碍（3分）、精神运动性兴奋（4分）、精神运动性迟缓（1分）、波动性（4分）、睡眠觉醒周期改变（3分），总分37分，提示谵妄的存在，属活动亢进型。
（华中科技大学同济医学院附属协和医院老年科 文晖 王朝晖）
【APA2014】丙戊酸可有效对抗活动过多型谵妄
医脉通 2014-05-15 发表评论(1人参与) 分享
2014年美国精神病学会年会专题
纽约——一项发布于2014年美国精神病学会（APA）年会的小规模回顾性研究显示，经典老药丙戊酸在治疗活动过多型谵妄（hyperactive delirium）方面颇为有效。该研究共纳入了16名活动过多型谵妄患者。结果显示，在使用丙戊酸治疗后，他们中的13人完全康复。
“当抗精神病药物效果欠佳或担心这一类药物的副作用，而你又需要快速控制患者的激越症状时，务必想到丙戊酸。”研究者、斯坦福大学的Yelizaveta I. Sher医生指出。
谵妄是综合医院最常见的精神科诊断。Sher医生指出，先前有报道称，重症监护室患者出现谵妄的比例高达85%：“谵妄可延长住院时间，显著升高患者的发病率及死亡率。”
抗精神病药常被作为治疗谵妄的一线药物。然而在某些情况下，这些药物疗效欠佳，并且可能导致包括QT间期延长、静坐不能、震颤，以及相对少见而严重的恶性综合征（NMS）在内的诸多不良反应。另外，抗精神病药物还被用于治疗创伤性脑损伤及酒精戒断后急性谵妄相关的激越，但这一选择其实不那么理想。
丙戊酸是世界范围内最常用的抗惊厥药物。在美国，FDA已批准其用于预防偏头痛及治疗癫痫和双相障碍急性躁狂/混合发作。此外，该药常超适应证应用于激越、神经痛及人格障碍。对于该药在痴呆、创伤性脑损伤及皮质醇所致躁狂患者中的应用，已有研究进行了探索。
然而，丙戊酸与胎儿神经管发育缺陷相关，因此禁用于妊娠女性；该药同时与血细胞变化及肝功能指标异常有关，对于尿素循环酶有缺陷的患者，该药还可能导致症状性高氨血症。该药与其他药物的相互作用同样值得引起关注。例如，与抗生素美罗培南同时使用时，丙戊酸的血药浓度可下降达80%；该药还可升高华法林的血药浓度。精神科药物方面，丙戊酸可降低卡马西平、拉莫三嗪、去甲替林和阿米替林的清除。
本项回顾性病例研究所针对的患者均满足Benjamin Liptzin活动过多型或混合型谵妄标准（Am ），并使用了会诊精神科医师所开具的丙戊酸。Sher医生团队回顾了ICU医疗团队的记录、日常精神状态检查结果、用药情况、实验室检查结果、针对激越症状的描述以及包括约束、拔管及死亡等重要临床事件。
研究者共纳入了16名患者，包括14名男性和2名女性，其中15人在ICU接受治疗。另外，在使用丙戊酸之前，有15人已使用过多种治疗谵妄和/或激越的药物。第2-5天，丙戊酸的平均剂量为1133-1258mg/24h。
正如先前所提到的，13名患者完全从谵妄中恢复，自开始使用丙戊酸算起，平均用时为7.2天。具体来看，2天内恢复的有2人，3天内恢复的有6人，4天内有8人，5天内有9人，其他4人分别在第10、12天（2人）及31天时恢复。从精神状态检查、激越量表评分及镇静药物的使用量来看，所有患者的激越症状均显著减轻。
需要指出的是，在3名受试者中，美罗培南可能对丙戊酸浓度产生了影响；有两人出现了血栓性血细胞减少。
Sher医生指出，一项针对丙戊酸治疗ICU活动过多型激越患者的随机对照研究正在进行中。
x源：Old standby valproic acid appears effective against hyperactive delirium，Internal Medicine News
Lancet Psych：抗精神病药治疗老年谵妄之弊
医脉通 2014-07-25 发表评论(3人参与) 分享
对于老年患者而言，谵妄是一种复杂的病态现象，处于精神及躯体疾病的交界面。谵妄由潜在的躯体问题所诱发，急性起病，伴有突出的认知及行为异常。针对谵妄开展适宜而及时的治疗，精神科及躯体疾病科室医生的专业技能缺一不可。老年患者在住院期间出现谵妄的比例可达50%，然而，这一临床状况常被漏诊，并且与转归不良相关，如住院时间延长、功能持续下降、痴呆、被收入精神卫生机构、死亡及高昂的治疗成本。美国每年治疗谵妄的花费高达1640亿美元，欧洲18个国家治疗这一临床状况的总花费高达1820亿欧元。
谵妄的表现包括激越、不适宜的行为、妄想及幻觉等，这些症状给患者及其家人造成了严重的痛苦。另外，这些症状可能导致患者难以得到治疗，对专业医务人员及其他照料者而言都是沉重的负担和压力来源。针对谵妄的防治逐渐聚焦于抗精神病药的临床试验，很大程度上也是意在控制患者的行为问题。针对PubMed数据库的检索显示，最近20年间，每年针对抗精神病药防治谵妄的研究数量显著增加，从1990年的2篇增加至2013年的40篇。
在这一状况下，使用抗精神病药治疗谵妄时提高警惕也变得紧迫而必需。使用这一类药物治疗谵妄可能被认为不合情理：这些药均有导致混乱及谵妄的副作用。然而，在我们医疗系统的强大刺激和推动下，针对谵妄患者的抗精神病药使用其实相当频繁。与非药物治疗手段相比，抗精神病药的吸引力在于起效快速；然而，临床医师可能没有意识到，出于使患者更好管理的目的而应用抗精神病药可能导致转归恶化。事实上，这些药可被视为一种“化学约束带”，有人认为，使用氟哌啶醇或非典型抗精神病药治疗谵妄常常是为照料者而非患者本人服务。抗精神病药物治疗认知损害患者的激越属于超适应征用药，对于这一用药方式的增加，药企的营销及推动“功不可没”。
当患者存在严重激越以至于威胁到自身安全，或存在诸如幻觉或妄想等精神症状并给患者造成严重痛苦时，使用抗精神病药物是合理的。然而即便在这种情况下，我们也应使用最低有效剂量，并尽可能减少用药时间，一般少于1-2天。若持续使用抗精神病药物，则应始终规律地进行再评估，尤其是在调整治疗时。在某些部门，包括外科、康复及重症监护室，我们可能会需要镇静药物以保证患者的安全及必要医疗措施的维持，如机械通气、中央静脉或动脉置管。因此，这些场合下的抗精神病药物使用应区别对待。然而，就谵妄而言，这些药物的使用也常常“超纲”。
任何治疗推荐均基于利大于弊的证据。之所以使用抗精神病药，一个推定理由在于，这一类药物可阻断多巴胺能通路，进而拮抗谵妄患者的多巴胺能亢进及胆碱能缺陷。尽管来自动物模型的一些研究支持这一病理生理学假说，确实有抗胆碱能药物中毒及多巴胺能药物过量导致谵妄的个案报告，但大部分谵妄个案的机制仍不清楚。抗精神病药同时被推测具有中枢抗炎效应，这一机制可能对谵妄患者有益；然而，我们尚缺乏支持这一观点的直接证据。多项高质量系统综述的作者得到结论：使用抗精神病药物预防或治疗谵妄的理由并不充分，综述所纳入的很多研究受限于较小的样本量及很高的偏倚风险，如未随机化、未采用盲法设计或对照不足。并且，抗精神病药物的药理性质相差很大，进而可能对先前的效能及疗效研究结果造成影响。
在一项针对抗精神病药物治疗谵妄的全面的系统综述中，研究者纳入了7项高质量研究。这些研究中，4项报告称抗精神病药物的使用可降低谵妄发生率，而另外3项研究则提示并无差异；5项研究中的其他转归测量指标无差异，还有1项研究提示使用抗精神病药后造成了临床转归的恶化。尽管7项研究中的4项显示，这一类药物对谵妄症状具有中等程度的效果，在其他转归方面，抗精神病药并未持续显示出优势。
我们有必要将抗精神病药并不明确的临床受益与严重的危害进行权衡。这类药物常见的不良反应与抗胆碱能活性及α受体阻断效应相关，包括意识混乱、认知及功能下降、镇静、低血压、直立性低血压、头晕、跌倒、尿失禁、排空障碍及尿道感染风险的升高。尽管抗精神病药的抗胆碱能活性较其他某些主要镇静药物轻，但它们终归存在，可能造成大量问题。锥体外系反应包括帕金森症状、肌张力障碍及吞咽功能障碍，后者可能升高肺炎的风险。还有研究显示，这类药物可能造成潜在致命的并发症，包括卒中、惊厥、静脉栓塞、QT间期延长及室性心律失常。服用典型及非经典抗精神病药时，心源性猝死的风险升高2.4倍。恶性综合征是一种少见但潜在致命的临床状况，使用各种类型的抗精神病药物时均可发生。尽管上述风险随剂量的增加及用药时间的延长而升高，但即使是短期治疗（≤10周）也可使痴呆患者的死亡率升高70%。
另一种重要的风险在于，患者在住院期间因谵妄使用了抗精神病药，随后由于疏忽而长期应用。一项研究中纳入了59名谵妄发作时使用了抗精神病药的患者，其中20名（34%）在出院后并无指征的情况下仍在使用。
最后，很多谵妄患者均有潜在的痴呆，而抗精神病药的副作用风险包括死亡在痴呆患者中尤为升高。对于抗精神病药超适应征治疗谵妄而言，这些因素均影响了临床医师对于利弊的权衡。
先前针对抗精神病药治疗谵妄的研究还有一个重要的局限之处，即转归测量指标。目前针对谵妄严重程度的衡量过于强调亢进症状，如激越和幻觉；因此，与活动过少型谵妄患者相比，活动过多型谵妄患者常常获得更高的严重度评分。抗精神病药治疗过后，严重度评分下降，研究者可能得到结论：治疗成功。然而事实上，在治疗的过程中，患者可能已经转为活动过少型谵妄，而这一临床转变却并未被诊断；或者，严重度评分的下降可能是测量偏倚所导致的。不准确的测量可能要为其中一项研究所显示的转归恶化和其他5项研究中转归改善的缺乏负责。因此，上述所有研究结果均应被谨慎解读。谵妄严重度的测定需要改进，应聚焦于谵妄的核心症状如注意缺陷而非行为障碍，以推动这一领域的进步。
什么治疗可以替代抗精神病药？首先也是最重要的，临床医师必须重视那些导致谵妄的可逆转的因素。当注意力聚焦于药物治疗时，这一关键步骤常常被忽略。如果对这一步骤未加注意，患者的症状可能不会改善。其次，停用或减少精神活性药物的使用，尤其是镇静剂及抗胆碱能药物，每一位患者均应考虑到这一点。最后，非药物、多组分的干预策略可用于预防和管理激越患者，而无需躯体及化学性的约束。医院晚年项目（HELP）及其他多组分谵妄风险因素干预被证明有效，所使用的均为非药物干预策略，包括动员、睡眠强化、定向、治疗性活动及环境调节，由经过训练的志愿者及跨学科的老年医疗团队所开展。谵妄治疗室也是针对谵妄激越患者的颇具潜力的选择。尽管与单纯的药物治疗相比，这些多组分干预措施的劳动强度更大，但收益/风险比更为理想，研究显示HELP项目的性价比更高。
现存证据并不支持使用抗精神病药物治疗谵妄。尽管未来更为严谨的研究可能揭示真相，但至少目前，针对临床受益的发现并不一致或者缺乏。在已发表的研究中，针对谵妄发生及严重度转归的测量存在很高的偏倚风险，因此解读这些结果必须谨慎。并且，这些研究并未明确显示其他与谵妄密切相关的临床转归的改善。最后，抗精神病药物的潜在危害，包括致死性的并发症在老年患者中非常显著。从整体层面权衡利弊，危害显然超过收益。抗精神病药应成为一小部分患者的专属：存在严重激越症状和精神痛苦，具有显著的伤害风险，或可能影响必要的医疗活动。
如何减少抗精神病药在谵妄治疗中的应用？考虑到其广泛应用的现状，我们需要进行大规模的努力，如减少这一类药物在疗养院内的使用。应针对所有医务人员开展全面的、多渠道的培训，针对抗精神病药物之于老年患者的危害也应广而告之。若要收到实效，设立刺激机制以减少处方的开具也有必要。干预措施可针对医师的处方录入系统，比如在允许开具处方之前设定安全性筛查问题，或针对脆弱的老年患者使用单剂或24小时剂量限制。系统层面，以医院为单位公开老年患者抗精神病药的处方率，委托相关机构监察处方开具情况，以及采取其他质量改进措施。
首先，不伤害。正如William Osler所说，“医生最首要的任务之一就是教育大多数人，包括患者、家人、照料者及护士，不要用药。”这一格言看起来也适用于抗精神病药在谵妄治疗中的过度应用。谵妄的防治重点在于找到潜在病因，以非药物形式治疗行为紊乱，目的是加速患者恢复，尽可能使其功能最大化，改善临床转归。可以肯定的是，对于谵妄而言，抗精神病药不可能是解决问题的答案。
抗精神病药与痴呆：使用仍然太多 医脉通 2014-09-23 发表评论 分享
在未来2年内使抗精神病药在痴呆患者中的应用减少30%，这是美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）及其他医疗组织的目标之一。
“我们知道，根据诊断，疗养院内的很多人并不应该使用抗精神病药，但他们的确在用。”CMS首席医疗官Patrick Conway医生在上周的一篇新闻稿中指出，“我们确立了上述颇具进取性的目标，因为针对这一群体，我们有包括行为干预在内的更为有效及安全的治疗方式。”
新闻稿指出，在2011年底至2013年底，抗精神病药在长期居留于疗养院的个体中的使用减少了15.1%，全国范围内则从23.8%减少至20.2%。全国妇女和家庭联盟正在与疗养院合作，进一步降低此类药物的使用率。
美国医务主管协会董事会主席Leonard Gelman医生对这一新目标提出了表扬：“看到有人探讨减少不合理用药这一议题，我感到很高兴。”
据Gelman医生称，减少抗精神病药的使用只是针对痴呆群体“非药物治疗行动”的一部分。“不只是抗精神病药，还有其他很多药物也应减少使用，当然包括苯二氮?类药物，以及降压药及降胆固醇药。”
Gelman指出，很多人以为，疗养院内患者所服用的大部分药物是疗养院自己开的，而事实并非如此：“他们的药主要来自医院或初级保健医师。事实上，疗养院内的医生很少开这些药物，但出于很多原因，我们保留了这些编制。遗憾的是，目前的情况类似于旋转木马：大家在固定的轨道上循环往复，我们很难把木马从轨道中推出去，因为所有人都在告诉患者及其家属，他们需要这些药物。”
当痴呆患者变得无比激越时，“人们都在寻找立竿见影的解决方法，于是转向了药物。”即使在很多情况下，它们的效果并不怎么好。另一方面，“效果最好的方法在时间上最难安排，也就是找人一直陪伴在患者身边。”
简而言之，照料者及家人“可以尝试了解患者的喜好，他们之前喜欢什么，不喜欢什么，包括活动及食物偏好，以开展个体化护理。患者的基本人格没有改变，可以在这一方面做些工作。”
CMS指出，他们也会追踪抗精神病药使用减少后的状况，如“回顾疗养院内的抗焦虑药及镇静助眠药的使用情况，以确定人们并非单纯使用其他药物替代了抗精神病药。另外，CMS也会回顾那些停用抗精神病药患者的情况，以确保患者的功能及认知状况并未出现不必要的下降。”
范文三：谵妄的临床评估及处
谵妄的临床评估及处理江苏大学附属医院ICU 周峰
【摘要】谵妄是一种急性的、波动性的精神状态改变，并伴有注意力涣散以及思维紊乱或意识水平的变化，在危重病人中有很高的发生率。谵妄不仅延迟患者的呼吸机撤机、延长住ICU和住院时间、增加ICU死亡率，还影响存活病人的远期认知功能。镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是危重病人谵妄发生的主要危险因素之一。国内外的几项问卷调查发现，危重病房医生、护士对谵妄普遍处于认识不全、监测不足、缺乏处理规范等情况。加强危重病房医务工作人员对谵妄的学习教育、了解和使用谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM) 规范ICU内镇痛镇静药物和精神活性药物的使用是目前危重病房内谵妄防治工作中亟待提高、同时也是最可能得到明显改善的方面。
国外多项流行病学调查发现，在疾病严重程度相对较低或未接受机械通气的患者中，ICU内谵妄发生率在20-50%之间，而在接受机械通气的重危患者中谵妄的发病率可高达60-80%。然而，多数谵妄在发生时未能及时被临床工作者发现或处理，其原因主要是这些病人往往被误诊为“痴呆”、“抑郁状态”甚至被认为是患危重病的老年患者的“正常表现”。此外，还有一些临床工作者认为谵妄的患者必须要有“躁动”、“出现幻觉”等表现，从而漏诊了很大一部分主要表现为抑制的谵妄病人。Peterson等人在一个有614名ICU患者的队列研究发现，单纯表现为兴奋型的谵妄患者只占所有ICU内谵妄者的1.6%，绝大多数患者发生的是抑制型或混合型谵妄。国内目前尚没有ICU内谵妄的多中心流行病学研究结果，但有研究报道在术后老年患者中谵妄的发生率在11.8-16.3%左右。
2002年美国危重病医学会在其镇静镇痛指南中指出，所有ICU危重病人都应常规监测镇静深度和谵妄。在临床操作上，一般先对患者的意识水平或镇静状况做出评价，可使用Ramsay评分、镇静-激动评分以及Richmond激动镇静评分。监测镇静深度不仅可以避免过度镇静、促进患者早日脱离呼吸机，同时也对患者能否进行谵妄评估做出了筛选。在镇静评估中对言语刺激有反应的所有患者（既未被过度镇静或昏迷者）都应被评估脑功能状态（包括谵妄）。目前常用的ICU内谵妄评估工具主要包括危重病患者谵妄筛查量表（Intensive Care Delirium Screening Checklist）和监护室患者意识模糊评估法（Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU）。后者由于具有较高的敏感性和特异性（均在95%左右），且培训简单、操作方便，尤其适合未经精神病学专科培训的绝大多数危重病医学工作者在病床边进行评估，故近年来在ICU内被较多使用。
谵妄评定方法(The Confusion Assessment Method―CAM)是由美国Inouye教授[2]编制的谵妄诊断用量表。CAM根据DSM-III-R谵妄的诊断标准建立，用于老年谵妄的临床辅助诊断，具有比较好的x度和效度，其研究成果被广泛引用。
国内北京回龙观医院李娟、邹义壮等根据我国临床的实际情况和特点，对CAM原有的项目建立等级评定，设立详细的评分定义，成为适合临床使用的老年谵妄评定工具。通过临床现场测试，对其x度、效度和可操作性进行评价，建立了3个因子量表和诊断算法，并开发了CAM-CR的计算机辅助诊断程序。
（1） 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间）
病人的精神状况有急性变化的证据吗？
1． 不存在
2． 较轻：三天至一周
3． 中度：一天至三天
4． 严重：一天之内
（2） 注意障碍：（请患者按顺序说出21到1之间的所有单数）
患者的注意力难以集中吗?例如，容易注意涣散或难以交流吗？
1． 不存在
2． 轻度：1——2个错误
3． 中度：3——4个错误
严重：5个或5个以上的错误
（3）思维混乱：
患者的思维是凌乱或不连贯的吗？例如，谈话主题散漫或不中肯，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题？
1． 不存在
2． 轻度：偶尔短暂的言语模糊或不可理解，但尚能顺利交谈
3． 中度：经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响
4． 严重：大多数的时间言语不可理解，难以进行有效的交谈
(4)意识水平的改变：
总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？
1． 不存在：机敏（正常）
2． 轻度：警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感）
3． 中度：嗜睡（瞌睡，但易于唤醒）或昏睡（难以唤醒）
4． 严重：昏迷（不能唤醒）
(5)定向障碍：
在会面的任何时间患者存在定向障碍吗？例如，他认为自己是在其它地方而不是在医院，使用错的床位，或错误地判断一天的时间或错误地判断以MMSE为基础的有关时间或空间定向 ？
1． 不存在
2． 轻度：偶尔短暂地存在时间或地点的定向错误（接近正确），但可自行纠正
3． 中度：经常存在时间或地点的定向的错误，但自我定向好
4． 严重：时间、地点及自我定向均差
(6)记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主）
在面谈时患者表现出记忆方面的问题吗？例如，不能回忆医院里发生的事情，或难以回忆指令（包括回忆MMSE中的三个词）？
1． 不存在
2． 轻度：有一个词不能回忆或回忆错误
3． 中度：有两个词不能回忆或回忆错误
4． 严重：有三个词不能回忆或回忆错误
(7)知觉障碍
患者有知觉障碍的证据吗？例如，幻觉、错觉或对事物的曲解（如，当某一东西未移动，而患者认为它在移动）？
2.轻度:只存在幻听
3.中度:存在幻视，有或没有幻听
4.严重:存在幻触、幻嗅或幻味，有或没有幻听。
(8)精神运动性兴奋
面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？例如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置？
1． 不存在
2． 轻度：偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动
3． 中度：反复无目的地走动、激越明显
4． 严重：行为杂乱无章，需要约束
（9） 精神运动性迟缓
面谈时，患者有运动行为水平的异常减少吗？例如，常懒散，缓慢进入某一空间、停留某一位置时间过长或移动很慢？
1．不存在
2．轻度：偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢
3．中度：经常保持一种姿势
4．严重：木僵状态
（10） 波动性
患者的精神状况（注意力、思维、定向、记忆力）在面谈前或面谈中有波动吗？
1． 不存在
2． 轻度：一天之中偶尔地波动
3． 中度：症状在夜间加重
4． 严重：症状在一天中剧烈波动
（11） 睡眠—觉醒周期的改变：（患者日间过度睡眠而夜间失眠）
患者有睡眠—觉醒周期紊乱的证据吗？例如日间过度睡眠而夜间失眠？
2． 轻度：日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒
3． 中度：日间经常瞌睡，且夜间时睡时醒或不能入睡
4． 严重：日间经常昏睡而影响交谈，且夜间不能入睡
注：
19分以下提示该患者没有谵妄
20—22分提示该患者可疑有谵妄
22分以上提示该患者有谵妄
总分 （ ） 量表诊断---
谵妄分级量表(Delirium rating scale, DRS)是目前国外应用较为广泛的临床评估谵妄的主要工具之一，它具有良好的特异性、敏感性以及可靠性；尤其是1998年的修订版——即谵妄分级量表-98修订版(DRS-R-98)弥补了原有量表的部分不足，可以帮助临床区分认知功能缺损与运动亚型(如精神运动性激越或迟滞)，更适用于临床。该量表共分为两部分：
1、3个诊断项目，包括“症状发生时间”、“症状波动性”和“躯体病因”，用于鉴别谵妄同其他精神障碍如痴呆、精神分裂症等
2、13个严重程度项目，用于评估谵妄的严重程度，其中涵盖了言语、思维过程、运动表现以及认知等内容（表-1）。
目前已证实DRS-R-98)具有良好的效度和x度，其总分为46分，严重程度分最高为39分。根据Trzepacz等研究，DRS-R-98总分的最佳界值为17.75分，其敏感性和特异性分别为92%和95%；而DRS-R-98严重程度分的最佳界值为15.25，其敏感性和特异性分别为92%和93%。目前临床上一般将DRS-R-98量表总分和严重程度分界值分别确定为17.75和15.25，即总分≧18或严重程度分≧15即诊断为谵妄。
DRS-R-98量表不仅对谵妄症状做了更精确的定义，而且从言语、思维过程、行为运动及认知等不同角度进行了评估，使得研究者能够更为详尽地描述谵妄症状的演变过程，以及对药物治疗的反应；同时还能有效地与其它精神障碍，特别是痴呆等进行鉴别。目前该量表已被译为多种语言，为许多国家广泛应用。
表-1 谵妄分级量表-98修订版（DRS-R-98 SCORESHEE）
病人姓名：_________________；日期________/________/________；时间：_________
评估者：_____________________
严重程度得分： ____ 量表总分： ___
症状严重程度项目 项目得分 可选x息 1睡眠-觉醒周期紊乱 打盹 仅有夜间睡眠紊乱 日夜颠倒
2感知障碍 错觉或幻觉的类型：
听觉 视觉 嗅觉 触觉
错觉或幻觉的形式：简单 复杂
3妄想 妄想的类型： 被害妄想 其他
形式： 结构松散 系统化
4情感易变性 类型： 愤怒 焦虑 烦躁不安
情绪高涨 易激惹
5言语
6思维过程
7精神运动性激越 因插管、缄默或其他而无法检查 是 否 因插管、缄默或其他而无法检查 是 否 因受到限制而无法检查 是 否
限制类型：
8精神运动性迟滞 因受到限制而无法检查 是 否
限制类型：
9定向障碍 时间：
地点：
人物：
10注意力
11短时记忆 测定的编号：
提示的类型：
12长时记忆
13视觉空间能力
诊断项目
14症状发生时间
15症状波动性 提示的类型： 是否无法运用双手 是 否 项目得分 可选x息 症状是否出现在其他精神疾病基础上 是 否 0 1 2 症状是否只出现在夜间 是 否
16躯体疾病
0 1 2 可导致症状的生理、医学或药物因素
危重病房内谵妄的防治策略
防治ICU内谵妄，首先要加强危重病医学工作者对谵妄的认识。国外一些调查表明，危重病医学工作者在ICU内谵妄的认识上和实践上总体都存在着不足。2001年Ely EW等陆续对912名参加危重病医学会议或继续教育的医疗工作者（包括医生、护士、呼吸治疗师等）进行了有关ICU内谵妄的问卷调查46，其中60%的被调查者认为谵妄常见于ICU（发生率>25%），但24%认为谵妄是ICU内的一种正常现象，只有29%认为谵妄可以在一定程度上被预防。有78%的被调查者承认ICU内谵妄处于一种相对被忽视或低估的状态，40%受访者常规对ICU内谵妄进行监测，27%能做到每天评估，而只有约6%的医疗工作者在监测中使用了专门的评估系统（如MMSE，Glasgow评分、镇静评分以及CAM-ICU）。而在五年之后进行的再次问卷调查中，作者发现ICU工作者对谵妄的重视度有明显提高，59%的受访者能够常规监测谵妄，20%在监测中使用了专门的评估工具47，这很可能与近几年来ICU内谵妄逐渐成为一个研究热点有关。此外，在欧洲进行的一项研究也发现，只有14%的荷兰ICU常规监测谵妄，其中一半在监测中使用了有效的专门评估系统。最近在国内进行的一个针对两家大学附属医院ICU工作者的相关调查发现，国内同行也普遍存在对ICU内谵妄认识不足、监测不足以及缺乏处理规范的状况。调查发现，只有42%和53%的受访者认为在所有ICU病人和机械通气病人中谵妄的发生率高于25%，56%认为谵妄在ICU内经常被漏诊，只有5%的受访者不定时的对ICU患者进行谵妄评估。尽管有81%的医务人员同意谵妄需要积极的干预治疗，但绝大多数（66.7%）承认不清楚该使用什么药物治疗谵妄，只有32%左右提到了氟哌啶醇或奥氮平。由此提示，加强ICU工作者对谵妄相关理论、指南以及研究现状的学习是迫切的。只有纠正ICU工作者对谵妄的各种认识偏差，才能从根本上提高对ICU内谵妄防治的效率。
其次要尽可能消除或减少患者发生ICU内谵妄的危险因素。一方面要积极纠正患者存在的脓毒症、缺氧等情况，减少这些刺激因素对脑功能的影响；另一方面，应当制定客观、规范的镇痛镇静方案，根据既定镇痛镇静目标最小化用药，同时制定适合患者的睡眠计划，恢复或保持患者的昼夜节律。此外，还可以考虑使用右旋美托咪啶（一种α2-受体激动剂）等新型非GABA受体激动剂来替代或部分替代传统的镇静药物。最近的一项多中心随机双盲研究表明，使用该药镇静的ICU患者的谵妄发生率明显低于使用咪达唑仑镇静者，提示非GABA受体激动型镇静剂在ICU中有着较好的应用前景。
第三，对高危病人和已发生ICU内谵妄的病人进行积极干预。对谵妄发生的高危病人，主要是用非药物手段进行干预，包括给必要的病人佩戴眼镜或助听器，使之能更好的接受外界的x息；通过交谈或辅助病人早期活动等方法帮助病人恢复定向力；以及及时撤离呼吸机、拔除各种引流管等。对于发生谵妄的病人，往往需给予药物干预。到目前为止，还没有任何治疗谵妄的药物得到美国食品药品管理局的推荐，而在临床实践中，氟哌啶醇是被使用最多的一个药。由于QT间期延长、尖端扭着性室速、神经安定药恶性综合症等潜在副作用，氟哌啶醇在危重病人中的使用也有一定争议，需谨慎应用。此外，奥氮平等一些非典型抗精神病药也被报道用于治疗谵妄，但由于可能增加患者的死亡风险，其使用也存在争议。因此，有关谵妄治疗的相关临床研究即基因标记及生物标记物的研究及新药研发也是今后这方面研究的一个方向。
范文四：精神意义的谵妄症状?
听说全国的学生都将要每天跑步，我想当然地以为这是要“素质教育”，增强学生体质，觉得规定虽属荒唐，好歹也算是“出发点良好”。 看到新闻，才知道是一项“献礼工程”，意在通过“亿万学生x光体育冬季长跑活动”，通过分日实施，每个学生跑出60公里的倍数来，“以象征新中国成立60年”。为此，小学生要跑120公里，初中生要跑180公里，高中和大学学生要跑240公里，算到每天，小学生每天1000米，初中生每天1500米，高中生、大学生每天2000米。 我不知道跑步与“新中国成立”有什么联系。人可能为自己的行为附加意义，例如一个人骑着车到处走，他说要迎奥运，那可以由他去，别人管不着。迎完了奥运，他可能还要骑着车到处走，那可以又变成“迎世博会”，这也没什么，不必要他停止，也不必特加鼓励。他迎他的，你过你的日子，不相妨碍。而且，一个人要这样子迎这迎那，将自己与宏大主题联系起来，可能获得某种高峰体验，这也有益健康。 当然，宏大主题的开展，其实与你是否骑着车走来走去没有关系，这也是确凿无疑的。你走也好，不走也好，宏大主题一样地开展；这就是说，你走与不走，对于你说要迎的那个主题既不增加也不减少任何成色。这样的事情只关乎你自己的心情。 “新中国成立60年”要到来，真可谓不可阻挡，也不可拖延或者提前，时间的节奏你急也没用，不急也没用。亿万学生迎也好，不迎也好，跑步也好，不跑步也好，何改于“新中国成立60年”的步调和庆祝焰火的灿烂呢。而且，跑步好像也不可以说是一项60年的成就，献与不献，与60年没关系。 或许，这是要表达心意，但表达心意的事情，与骑车迎奥运一样，该交给每个人自己去做，表不表，怎么表，都不必硬性规定起来。这样，表或者不表才是真实。例如制定亿万学生每天跑步多少米的规定的人士，如果觉得跑步是一个可以表心意的活动，那么不妨自己去跑，自愿结成小型的跑步团体都可以的（不知这样的团体是不是还需要到民政机关去登记领证），但规定全国的学生都要开跑，这就有伤“心意”的本来意思。 曾经看过一篇捷克剧作家哈维尔的文章，分析一家水果店为什么要张挂“全世界无产者联合起来”的标语。这样做的目的何在，想向人们传递什么x息，这家水果店是否对全世界无产者是否联合很在乎，是否真的想过这个联合该怎么实现，实现了又怎么样……这里有很多值得一问的东西，这些问题我想可以向所有类似的张挂行为，向所有将简单事情与宏大主题结合在一起的行为提出。亿万学生跑步挂钩于“新中国成立60年”，就是一例。 一个分奖金的故事是这样讲的：一个科研工作者获得了800块钱的奖金，最后一分钱也没有得到，因为成果的获得，先要归功于领导，再要归功于同事，还要归功于其他研究室的帮助，还有后勤保障部门的人也有贡献，看车的、守门的、医务室、财务室、炊事员……一个都不能少。这样的故事作为笑话在相声里出现，但似乎只是用以建立起奖金分配的秩序而已，简单行为附加重大意义的做法却并未被否定。 另一个捷克人米兰?昆德拉把这种虚幻的意义放大现象称为“刻奇”。它使人不是生活于真实之中，而是生活在幻想的意义之中。按照这样的搞法，现在我正在写这篇文章，就不是说说自己对一件事情的看法这么简单，而是在进行一项重大的教谕活动，关系到整个社会和整个民族的繁荣兴旺问题。类推之下，一个炊事员在做一锅饭，或者一个纺织工在织一段布，不是在进行一项生产劳动，而是在给向社会创造生命存续的条件。这些想法对于真实生活之中的人们来说，简直可以被认定为谵妄症状，但对于爱好虚幻生活的人，却可能是人生意义的基础，没有这种幻想性的附加，生命就几乎无价值。 一个人硬要给自己的行为附加重大意义，那就去加吧，但也最好注意自己的附加是否已经难以区别于精神疾病的症状。但如果一些人把某种事情附加意义，然后令旗一展，要别人遵令而行，那就要提防这里面有“精神控制”的可能。大词一盖，莫名其妙的事情容易做得正经无比，人们要小心被这样的把戏俘获。范文五：精神科病房常见谵妄状态特征探讨
【摘要】 目的 探讨精神科病房常见谵妄状态特征。方法 随机抽取本院在2012年1月～2013年1月期间收治的58例精神科谵妄状态患者的临床资料进行回顾性分析， 对本组患者常见谵妄状态特征进行临床探讨。结果 本组谵妄急性起病52例， 亚急性6例， 持续时间2～10 d， 平均（5.78±2.86）d。结论 精神科谵妄病情严重、合并症较多， 易误诊， 有危险性。 【关键词】 精神科病房；常见；谵妄状态；特征 谵妄状态是精神科患者一种常见的临床综合征， 其病情严重、合并症较多， 而且极易出现误诊， 具有较高的临床危险性， 对患者的身体健康和生命安全构成了严重威胁， 因此， 明确精神科病房常见谵妄状态特征， 加强临床控制与预防， 就成为临床医师探讨的关键性问题[1]。为此， 在这里随机抽取xxx精神病医院在2012年1月～2013年1月期间收治的精神科谵妄状态患者的临床资料进行回顾性分析， 现报告结果如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 本组研究资料均源于本院2012年1月～2013年1月期间收治的精神科谵妄状态患者的临床资料， 58例精神科谵妄状态患者， 年龄25～68岁， 平均年龄45岁， 男58例， 女30例， 本组患者在性别、年龄、生命体征、临床症状等方面P>0.05， 差异不具有统计学意义， 具有临床可比性。 1. 2 入选标准 ①所有患者均符合精神病科谵妄状态诊断标准；②所有患者病例资料完善。 1. 3 研究方法 以本院在2012年1月～2013年1月期间收治的58例精神科谵妄状态患者的临床资料作为研究对象， 对本组患者常见谵妄状态特征进行临床探讨， 要求对所有患者例行调查， 严格按照《精神科谵妄患者临床分析调查表》中的相关内容进行严格分析， 主要内容包括以下方面：①患者一般资料；②谵妄原因， 如物质依赖戒断、药源性戒断、颅内疾病等；③谵妄临床表现：谵妄临床分型、持续时间、发病形式、临床表现等；④实验室检查， 如MRI、CT、脑电图以及简易智力检查等。 1. 4 统计学方法 采取SPSS13.0软件实施统计分析， 计数资料是χ2检验， 计量资料用（x-±s）来表示， 方法为t检验， P 2 结果 2. 1 临床病因 见表1。 表1 精神谵妄临床病因 病因 例数（n） 比例（%） 药源性 22 22/58 颅内感染 14 14/58 颅脑疾病 13 13/58 脑血管疾病 3 3/58 痴呆 2 2/58 癫痫 1 1/58 病因不明 3 3/58 2. 2 临床症状 见表2。 表2 精神谵妄临床症状 病因 例数（n） 比例（%） 认知障碍 18 18/58 思维不连贯 14 14/58 错觉 13 13/58 幻觉 3 3/58 意识障碍 2 2/58 定向障碍 1 1/58 注意障碍 3 3/58 行为障碍 2 2/58 睡眠周期紊乱 1 1/58 病情波动 1 1/58 2. 3 临床表现 本组谵妄急性起病52例， 亚急性6例， 持续时间2～10 d， 平均（5.78±2.86）d。 3 讨论 谵妄状态是精神科患者一种常见的临床综合征， 使得精神病患者在原有疾病的基础上， 进一步使得病情恶化， 为患者的疾病治疗和康复带来不利影响， 对患者的身体健康和生命安全构成了严重威胁[3]。本组研究显示， 谵妄状态有着独特的临床表现， 主要表现为以下方面：①谵妄临床症状主要包括认知障碍、思维不连贯、错觉、 幻觉、意识障碍、定向障碍、注意障碍、行为障碍、睡眠周期紊乱、病情波动；②谵妄临床病因主要为药源性、颅内感染、颅脑疾病、 脑血管疾病、痴呆、癫痫等， 其中， 以药源性最为常见。③谵妄发病突然， 病情具有波动性， 病程几小时～几天不等， 最长通常为一周， 时间越长， 对患者的记忆损害越严重[3]。总之， 谵妄状态病情严重、合并症较多， 而且极易出现误诊， 若是基础明确， 临床诊断不困难， 若是症状不明确， 加之原发病情复杂， 病情波动大， 必然会出现误诊， 具有较高的临床危险性， 因此， 需要临床医师加强探讨， 明确精神科病房常见谵妄状态特征， 加强临床控制与预防。 参考文献 [1] 林梅容， 黄建新， 黄东.精神科病房常见谵妄状态的临床分析.四川精神卫生， 2007， 20（1）：50-51. [2] 李宏伟， 李振宇.精神科病房所见谵妄及临床分析.广东医学， 2004， 25（10）：1176-1178. [3] 贺佳丽， 费书华， 蔡焯基.精神科病人谵妄状态的临床分析.中国神经精神疾病杂志， 2000， 26（1）：43-45.范文六：谵妄的冯唐,无辜的《飞鸟集》
冯唐译的《飞鸟集》，一下子红了。对冯译的吐槽，犹如八宝山的讣告，纷至沓来，无不在宣告冯唐文学生命的死亡。 冯唐的译笔，别具一格。比如“大千世界在情人面前，解开裤裆。长如舌吻，小如诗行。”我觉得过于亨利?米勒，不太泰戈尔，说不上好，也不算太糟。再如“有了绿草，大地变得挺骚”，如果请范伟或赵本山来念，倒是神采飞扬。至于这句“我是死啊，我是你妈，我会给你新生哒”，有北京胡同串子的韵味，但以之译泰戈尔，就难免驴头马嘴。 不过也有译得还可以的。比如“你对我微笑不语，为这句我等了几个世纪”，再如“美，在爱中，不在镜中”，简洁有意趣，比郑译要好。 其实，郑振铎译的泰戈尔本就不算好，缺乏诗意，文字也??嗦。我更喜欢吴岩的译本。比如吴译泰戈尔《他的路》：“从清晨到黄昏，他们负着种种使命匆匆赶路;而我独个儿坐在路旁，捡着蒺藜荆棘，从清晨到黄昏。他会在这条路上经过，而我就在等他;蒺藜荆棘刺伤他的脚，他浑身上下都是灰尘，而我害羞得要命，从清晨到黄昏”。译文虽略老式，但节奏、音韵、意象都蛮好。 在我看来，举报冯译并要求有关部门予以下架收回，实在比冯译要粗鄙多了。诚然，任何公开出版的书籍，都不能免于被批评，甚至不能免于被读者抵制，但它依然可以公开发行，除非它的内容侵权或违法。我的朋友唐映红说得不错，“事实上，任何作品都无法取悦所有人，再伟大、完美和精致的作品都难免会令部分人不悦。” 如果冯译因为有粗鄙字眼而要下架，那么《红楼梦》也该下架。我们都知道《红楼梦》里不乏“便扯下自己的裤子来，硬邦邦就想顶入”的句子，较之冯译的“肿胀”，有过之而无不及吧！ 冯译的争议，并未随其下架结束。冯唐在微博晒出自己以前的托福成绩单，声称“我们比比英文和中文，如果你胜，我洗耳恭听”。据说是因为有人抨击说，郑振铎曾留洋，在燕大和清华做文学教授，而冯没有文学教育背景，学医出身，当然译得没郑好。 说冯唐学医出身因此译得不如学文出身的郑振铎，这是站不住的。文学创作不需要专业背景，否则世界上优秀的文学作品就要少一大半了。但冯唐的回应也毫无意义，托福成绩单可以证明翻译的能力吗？ 说回来，我觉得冯唐最大的问题，还不在肿胀，而是自恋和谵妄。自恋本身并不坏，王尔德说，自恋是一个人一生浪漫的开端，我很喜欢这个说法。但自恋不意味着毫无自知之明，也毫无自省的能力。 比如冯唐一再自诩的诗句“春风十里，不如你”，化用自杜牧的“春风十里扬州路，卷上珠帘总不如”，冯唐也没避讳这一点，但他认为自己的句子比原句更牛逼，这就未免谵妄了。诗歌如何，耳朵是最好的评判者，我们试着将冯唐的句子与杜牧的原句诵读几遍，高下立见。 在冯唐的谵妄背后，或许也藏着深深的不自x，所以才会晒自己的托福成绩单吧。范文七：ICU谵妄的诊断治疗新进展
【摘要】 谵妄是ICU患者常见的精神紊乱综合症。它分为三种类型：活动过多型，活动过少型和混合型。ICU 意识紊乱评估方法和重症监护谵妄筛查检查表是诊断ICU谵妄的可靠，有效的评估工具。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和（或）药物治疗。【关键词】 重症监护；谵妄；诊断；治疗
谵妄是重症监护病房(intensive care unit,ICU)患者一种常见且复杂的病症，ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。谵妄的症状繁多而无特异性，易与临床其他疾病相混淆导致误诊与漏诊。故早期诊断ICU患者谵妄并予积极治疗有助于患者的康复。
1 谵妄概述
1.1 谵妄的定义 谵妄是一种急性的、可逆的精神紊乱综合征，以精神状态急性变化及波动为特点。谵妄主要表现为注意力易转移、思维混乱、感觉异常(存在幻觉与错觉)及意识障碍、精神活动亢进、行为异常(活动过度或活动减少)、睡眠觉醒周期紊乱和情绪波动[1]。较新的观点认为注意力障碍是其核心症状。
1.2 谵妄的分型 根据精神运动症状将谵妄分为三种类型: 活动过多型、活动过少型、混合型。活动过多型以多语、运动增多、攻击行为、刻板动作、反应敏捷为主；活动过少型表现为面无表情、说话缓慢、运动迟缓、反应迟钝和精神萎靡。混合型谵妄症状常在不断变化, 患者精神状态也随时在改变，患者可能在一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。
1.3 ICU患者谵妄的特点 ICU的患者容易发生谵妄，其临床特征为意识模糊，感觉错乱，对人物、地点、时间的定向力丧失，可有幻觉、错觉、言语杂乱等精神异常的表现，并可伴多汗、脉速、体温升高、瞳孔散大等自主神经功能紊乱的表现。Peterson等[2]的研究发现ICU患者单纯表现为活动过多型的谵妄患者只占所有ICU 中谵妄者的 1. 6% , 绝大多数是活动过少型或混合型谵妄。
谵妄在某些特定患者中常见，如艾滋病、癌症、危重症、手术后及临终患者。ICU患者合并谵妄，其住院病死率更高且住院时间更长，且ICU患者合并谵妄是住院费用增加独立的危险因素。ICU中机械通气的患者，谵妄的发生率高达60%～80%，且其再次插管率为无谵妄患者的3倍[3]。ICU谵妄时间的延长可导致出院后 3个月的长期认知受损的风险增加[4]。
1.4 谵妄的危险因素 谵妄的危险因素包括老年、发病前已存在认知障碍与痴呆、已有谵妄病史、危重症患者、同时罹患多种疾病、应用多种药物及精神性药物和营养不良。存在多种危险因素的患者更易发生谵妄。ICU病房中过多的噪音及灯光，频繁的护理操作、疼痛使得患者睡眠剥夺或者昼夜节律紊乱是诱发谵妄的危险因素之一。有研究表明，高血压病和乙醇中毒与 ICU 谵妄有关。高龄和疾病严重程度是内科 ICU 发生谵妄的独立预测因子。
2 ICU谵妄的诊断和检测工具
在ICU病房，两种确认有效的方法被设计用来使 ICU工作人员以一种快捷方便的方式筛选或诊断谵妄，即ICU 意识紊乱评估方法( the confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU)[5]和重症监护谵妄筛查检查表( the intensivecare delirium screening checklist，ICDSC)。这两个工具同样适用于外科ICU。
2.1 CAM-ICU量表是为评估气管插管等不能正常说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、准确等特点，其敏感度和特异度均超过了90%,在不同医院的执行方面具有高度的依从性和精确性[6]。应用CAM-ICU流程图评价ICU谵妄受到国内专家的推荐。CAM-ICU量表共包括了4个方面的评估标准: a：精神状态变化或者波动性的症状急性发作; b：注意力不集中; c：思维紊乱;d：意识水平变化。当a和bx性，同时合并c或者dx性，即可认定谵妄存在。
2.2 ICDSC表以DSM-IV ( diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th Edn) 的标准和谵妄的特征为基础,是一个包含8个项目的列表（表1）。ICDSC表的敏感度为99%，特异度到64%，精确度达0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评 1分或者0分，然后计算总分。总分≥4 分提示存在谵妄。ICDSC表的优点是简单和快捷, 并且许多观察项目被常规评估。
表1 重症监护谵妄筛查检查表内容及评判标准*
1）意识变化水平( 如果为 A 或者 B，该期间暂时终止评价)
A.无反应， 0 分
B.对于加强的和重复的刺激有反应， 0 分
C.对于轻度或者中度刺激有反应， 1 分
D.正常清醒， 0 分
E.对正常刺激产生夸大的反应， 1 分
2）注意力不集中(0 或1 分)
3）定向力障碍(0 或1 分)
4）幻觉-幻想性精神病状态(0 或1 分)
5）精神运动型激越或者阻滞(0 或1 分)
6）不恰当的言语和情绪(0 或1 分)
7）睡眠-觉醒周期失调(0 或1 分)
8）症状波动(0 或1 分)
总分( 0 ～8 分)
国外学者分别用二种方法对收治的 ICU 患者谵妄进行评估，结果发现两种方法具有高度一致性[7]。但在ICU病房，由于ICDSC有较高的假x性率, 故推荐作为一种筛查, 而不是诊断的工具；而 CAM -ICU测试是目前对于需要通气支持的患者唯一被验证的谵妄评估工具。
3 ICU患者谵妄的治疗
谵妄的治疗应与预防相结合，发现和纠正谵妄的危险因素，纠正可干预的危险因素即可预防谵妄。治疗谵妄需要采取综合措施，包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括支持性治疗和改善环境因素。在ICU病房中应注意给予患者足够的营养支持，注意用药情况，避免非必需用药，积极与患者交流，减少噪音刺激，保证适合的光照及昼夜节律。
药物治疗适用于可能对患者自身及他人安全产生威胁时以及症状严重的患者。控制谵妄的药物本身可能引起谵妄或增加镇静，仅在采取了非药物干预措施控制谵妄状态、并已识别出某种谵妄原因而实施了治疗无效时才考虑药物控制谵妄。到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA的推荐，但在临床实践中, 氟哌啶醇是被使用最多的一个药, 中华医学会重症医学分会和美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物[8]。通常给药方式为间断静脉注射。其不良反应有：致 QT间期延长、尖端扭转性室速、神经安定药恶性综合征等。
不典型抗精神病药物也可有效治疗谵妄，如奥氮平、阿立哌唑、利他林等，其作用机制与氟哌啶醇相似。有研究表明奥氮平作用与氟哌啶醇相似，但不良反应更少【9】。利他林作为一种精神兴奋剂可有效治疗活动减退型谵妄，早晨和中午是最佳给药时间，可避免药物对睡眠的不良影响。
单独使用地西泮可治疗镇静剂减药引发的谵妄，但对其它原因引起的谵妄禁用。地西泮和抗精神病药物合用可迅速缓解谵妄症状。
4 小结
谵妄在ICU危重患者中十分常见，CAM-ICU和ICDSC是ICU工作人员诊断妄的两种有效的、可靠的工具，应积极运用以早期诊断和干预谵妄患者。治疗谵妄的关键是寻找和纠正与之相关的基础疾病，辅助以非药物治疗措施和或药物治疗。
参考文献
［1］Moraga AV．Rodriguez―Pascual C．Acurate diagnosis of delirium in elderly patients[J]．Curt()pin Psychiatry，2007，20(3)：262―267．
［2］Peterson JF, Pun BT, D ittus R S, et al. Delirium and its motoric subtypes: a study of 614 critically ill patients [ J] . J Am G eriatr Soc,2006, 54 ( 3) : 479 484.
［3］Milbrandt EB，Deppen S，Harrison PL，et al． Costs associated with delirium in mechanically ventilated patients［J］． Crit Care Med，2004，32( 4) : 955-962．
［4］Jackson JC, G ordon SM, G irard TD, et al. Delirium as a risk factor for long term cognitive in patient in mechanically ventilated ICU survivors [J]. AmJ R espir Crit Care Med, 2007, 175: A 22.
［5］Waszynski CM．How to try this：detecting delirium[J]．Am J Nurs，2007，107(12)：50―59．
［6］Pun BT，Gordon SM，Peterson JF，et al． Large-scale implementation of sedation and delirium monitoring in the intensive care unit: a report from two medical centers［J］. Crit Care Med，2005，33 ( 6 ) :1199-1205．
［7］Plaschke K，von Haken R，Scholz M，et al． Comparison of the con-fusionassessment method for the intensive care unit ( CAM-ICU)with the intensive care delirium screening checklist ( ICDSC ) for delirium in critical care patients gives high agreement rate(s)［J］．Intensive Care Med，2008，34( 3) : 431-436．
［8］中华医学会重症医学分会．中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见( 2006) ［J］. 中华外科杂志，2006，44( 17) : 1158-1166．
［9］Skrobik YK，Bergeron N，Dumont M，et al． Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting［J］. Intensive Care Med，2004，30( 3) : 444-449．
作者简介:钏丽波，女，（1984.11-），本科，xxxxxx，研究方向：重症医学
范文八：ICU护士对谵妄的认知状况与谵妄患者预后情况相关性研究
摘要：目的 探究ICU（Intensive Care Unit，重症监护病房）护士对谵妄的认知状况与谵妄患者预后情况的相关性。方法 根据责任ICU护士对谵妄的认知状况将2013年1月～2014年9月ICU病房的132例谵妄患者分为A、B、C三组，观察患者平均住ICU时间、转出ICU时的CAM-ICU评分及患者谵妄总好转率，回顾性分析谵妄患者的预后情况与护士对谵妄的认知状况之间的相关性。结果 A组患者CAM-ICU评分为（14.67±5.23）分，B组（11.34±4.49）分，C组（9.02±2.43）分，差异有统计学意义（P关键词：ICU；谵妄；认知状况；预后；相关性
谵妄是临床常见的一种急性脑综合征，患者常急性起病，病情波动，昼轻夜重[1]，临床表现为意识障碍、认知感知及情感行为异常[2]。ICU谵妄则指普通疾病患者因病情严重转入ICU病房治疗时所发生的谵妄[3]。ICU患者谵妄发生率较高，甚至高可达80%[4]。ICU谵妄不利于患者疾病的康复已经引起医护人员的重视，为此我院ICU病房进行了研究，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 所有患者资料均来自2013年1月～2014年9月我院ICU病房收治的342例危重症患者。应用CAM-ICU评估标准确诊为谵妄的患者并排除其他神经精神性疾病及不能交流的患者，共计132例患者入选本次回顾性研究。所有患者根据其责任护士分为A、B、C三组，A组27例，B组53例，C组52例。其中A组男17例，女10例，年龄45～82岁，平均年龄（54.3±4.3）岁，CAM-ICU评分为（34.5±2.3）分；B组男33例，女20例，年龄45～82岁，平均年龄（53.4±5.3）岁，CAM-ICU评分为（34.7±1.9）分；C组男34例，女18例，年龄45～82岁，平均（53.7±4.9）岁，CAM-ICU评分为（35.0±1.3）分。三组患者性别、年龄、病情等因素方面无明显差别（P>0.05），具有可比性。
1.2方法 对我院ICU病房护士进行谵妄认知状况考察，根据其考察得分进行分组，得分≤60分者为A组，得分在60～80分之间者归为B组，得分>80分的护士则属于C组，同时自2013年1月～2014年9月入选的132例患者根据其责任护士分属A、B、C三组，所有患者住ICU期间均给与了常规ICU护理措施，发现患者出现谵妄时由责任护士根据其对谵妄的认知情况进行护理，观察各组患者平均住ICU时间、转出ICU时的CAM-ICU评分，及谵妄症状总好转率，分析护士认知与患者预后的相关性
1.2.1常规ICU护理 向ICU病房患者介绍ICU相关环境、临床治疗护理措施以及家属的陪护制度，密切观察患者病情变化，鼓励患者在能力范围内积极进行适当活动，多与患者沟通，帮助患者建立战胜疾病的x心。
1.2.2治疗评价标准 显效：患者注意力及意识障碍症状完全消失；有效：患者注意力及意识障碍等谵妄表现仍未完全消失，但明显减轻；无效：患者症状未见改善，甚至更加严重。总好转率=（显效数+有效数）/总例数×100%。
1.3统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，多组间计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P 2 结果
2.1 ICU谵妄患者平均住ICU时间及转出时CAM-ICU评分与护士谵妄认知情况的相关性分析 A组患者CAM-ICU评分在转出ICU时为（14.67±5.23）分，B组为（11.34±4.49）分，C组为（9.02±2.43）分，差异明显有统计学意义（P 2.2 ICU谵妄患者总好转率与护士谵妄认知情况的相关性分析 A、B、C三组患者谵妄总好转率分别为55.56%，81.13%，98.07%，各组比较均有统计学意义（P 3 讨论
谵妄是临床常见的一种急性脑综合征，严重影响患者基础疾病的治疗，并可导致多种并发症，临床治疗和护理十分重要。本就研究结果显示责任护士对谵妄认知考察得分越高的组，谵妄患者的住院时间、CAM-ICU评分越低，谵妄症状总好转率则越高，相反护士得分较低的组患者不论是住院时间、CAM-ICU评分及症状总好转率均明显落后，经统计分析差异均有统计学意义。由此我们可以认为护士对谵妄认知情况认知程度与ICU谵妄患者的预后情况之间存在着明显的正相关性。临床护理应加强对护理人员ICU谵妄的培训工作，提高医护人员的业务水平，帮助患者更好的恢复健康。
参考文献：
[1]胥利，赵庆华，刘丽萍，等.ICU护士对ICU谵妄认知的调查分析[J].中华护理杂志，2012，47（7）：645-647.
[2]王春立.ICU意识模糊评估法（CAM-ICU）评估ICU谵妄的评价研究[D].首都医科大学，2010.
[3]王萍，林娟，王娟，等.冠状旁路移植术后患者并发ICU谵妄的原因分析及护理干预[J].护士进修杂志，2011，26（1）：37-38.
[4]董建，王玲，岳鹏，等.对ICU护士ICU谵妄认知的质性研究[J].中华现代护理杂志，2013，19（29）：3608-3610.
编辑/哈涛
范文九：善行中的虚荣与谵妄
《第一财经日报》记者章轲发表的一幅照片引发热议。照片显示，xxx北川x一个500平方米的大仓库里，堆满了5·12大地震后各地捐献的抗震物资，四年过去了，居然还没发出去!照片登出，网上一片哗然，有网友愤慨地谴责“不调查清楚就是协同犯罪”云云。 既然要“调查清楚”和“追究责任”，有一个可能就不得不考虑了：仓库里堆的那些棉衣袜子之类的御寒物品，没人肯要？ 依我个人的经验，这个可能性是完全存在的。2009年4月的时候我在绵竹的遵道镇呆了一个月。那时，离地震也快一年了。刚建好的镇政府礼堂大概有2000平方米的样子，也是东西堆得满满的。我当时也很惊诧很愤怒，问东西为什么不发下去。回答是：镇上1000个孩子，最少的也分到了3个书包，最多的分到了8个。至于文具盒，每个孩子都是两位数——要知道，绵竹相比于汶川和北川，受到关注算少的，所以，应该是有代表性的。 我用了一个下午在礼堂的纸箱子里爬来爬去，看看究竟有什么东西。结果大出意料：最大宗的物品竟然是书籍，占了近一半。从《安徒生童话选》到《养猪十八问》，五花八门无奇不有。这些年，只要啥地方闹了灾，全国人民首先想到了要送书给灾民看，这个条件反射也不知道是怎么建立起来的。要知道，那个时候还有很多灾民住在窝棚里。绵竹的援建对口是常州，工程建建停停，就是因为材料运不进来。宝贵的运力里用来运送“精神食粮”占了百分之多少我不知道，不敢妄言。 后来我们在遵道的学校里腾出一间大教室，为孩子们建了个阅览室。把仓库里的书全部登记造册，有些旧杂志，如《妇女健康》和《知音》之类，完全不适合孩子看，挑剩下的书堆成一座小山，起码有五万册。我建议卖废纸处理掉，校长不敢，说这是全国人民的心意，仓库里都有账可查，你当破烂卖了，万一上面怪罪下来可怎么得了？ 打那以后，我再听到“××公司向灾区捐赠了价值×××万元的物资”这样的宣传，心里就很不是滋味。 关于救助，我一直认为发钱是效果最好的。联合国关于扶贫的多个项目实验结果也证明了这一点：给钱效果最好，给食物次之，援建项目最差。 关于发钱最好，很多人并不认可。说我本意是资助孩子上学，可如果发钱给家长，他们可能拿了钱去赌或喝酒。这个反驳看似有力，但是，个别不堪的父母的表现，并不能颠覆“绝大多数情况下，对孩子最好的就是他/她父母”这个常识。这是什么道理呢？康德说：“在有能力行善的时候去行善，乃是一种义务。”他甚至还更直白地说：“如果在行善的时候产生了道德上的优越感，那么这个善行便不再具有道德上的意义”。一个人接受救助，只是因为他身处困境，这完全不意味着他在道德和智力层面比他人劣等。明明知道落难的张三最渴望的是钱，李四却偏不给，硬要买了自己认为张三先生“应该需要”的东西去送他，这种行为不是行善，而是用50块钱买来的一次道德上的虚荣和智力上的谵妄。 救穷是这样，救灾亦是如此。忘了是哪朝哪代，某次泉州发大水，灾民大饥。当时通行的办法是开仓放粮，同时严禁不法奸商趁机哄抬米价。但是不巧，彼时官府手上并无足够粮食可供赈灾，所以x令便挨家发钱，听任米价飞涨。周边米商趋之若鹜，很快灾区出现了大米供大于求的局面，米价应声而落，囤米的奸商吃了大亏。相反的例子：前年贵州遭受霜灾，政府出台紧急规定：各色蔬菜一律不许涨价，尤其是大白菜不得超过一毛钱一斤，违者罚款两万。结果可想而知：好久大家都没菜吃。 货币之所以产生，乃在于它集交易工具、价值储存和记账单位这三种功能于一身。人们借此才摆脱了物物交换，使得交易成本大为降低，从而实现了资源的最优配置。有些人，我很怀疑他们身体中承担思考功能的是屁股而不是脑袋。因为，他们平常大骂政府对牛肉面和医院挂号费进行价格管制，比谁都大声。但是从兜里掏出50块钱打算帮助别人的时候，却死也不肯以货币的形式把选择权让渡对方。何其怪哉! 汶川地震过去四年了，无论是在经济和道德领域，我们现在需要做的都不是指责，而是反思和反省。对于仓库里的那些“东西”，当地政府不论是继续发、变现或转赠，都是好的。但是有些书，就不要再寄来寄去的了，卖了废纸买两棵树苗栽上，或给穷孩子发点现金补贴，也算是灾区人民对我们的一点善意和宽容吧，我想。 【王翔宇荐自《南方都x报》2012年3月21日/本刊有删节】范文十：46例急性脑梗死患者谵妄状态持续存在的危险因素及预后分析
【摘要】 目的 观察急性脑梗死患者谵妄状态持续存在的危险因素及其预后。方法 记录127例出现谵妄状态的急性脑梗死患者的年龄、性别、基础疾病、既往认知功能状态、 谵妄状态的类型、NIHSS评分、MMSE评分和GCS评分等。记录患者的住院时间、改良Barthel指数评分及死亡等情况。采用SPSS17.0统计软件分析患者出现持续性谵妄状态的危险因素及预后。 结果 ①127例出现谵妄状态的脑梗死患者中， 持续性谵妄状态患者46例， 占36.2%；非持续性谵妄状态患者81例， 占63.8%。持续性谵妄状态组和非持续性谵妄状态组患者在年龄、性别、既往认知功能状态、NIHSS评分和GCS评分方面差异无统计学意义。②急性脑梗死患者出现持续性谵妄状态的危险因素有基础疾病≥3个、肺部感染、抑制型谵妄状态及MMSE评分低。③持续性谵妄状态患者的平均住院时间大于非持续性谵妄状态患者；而3月后的改良Barthel指数评分明显低于非持续性谵妄状态患者；死亡患者的比例高于非持续性谵妄状态患者。结论 急性脑梗死患者谵妄状态持续性的危险因素有基础疾病≥3个、肺部感染、抑制型谵妄状态及MMSE评分低。出现持续性谵妄状态的急性脑梗死患者的住院时间延长， 日常生活能力降低， 死亡率升高。【关键词】 脑梗死；持续性谵妄状态；危险因素；预后
继脊髓灰质炎后， 脑瘫是儿童非外伤致残的首要原因， 且以痉挛型脑瘫为主， 约占70%[1]。肌肉痉挛易造成继发性畸形， 导致患者运动功能障碍、姿式异常、日常生活活动能力低下。脑瘫在国外发病率为0.1%～0.5%， 我国为0.18%～0.4%， 多发生在3岁以下， 且发病率有上升趋势。而神经细胞予以特定刺激可再生， 其功能有可代偿性和可变化性， 年龄越小， 再生能力越强， 这使脑瘫的治疗成为可能[2]。目前痉挛型脑瘫的治疗， 国内外应用了选择性脊神经后根切断术、神经切除术、肌腱延长术等外科手术， 以及神经阻滞剂等治疗方法， 但其疗效褒贬不一[3]。xxxxxx人民医院脑科医院自2006年7月～2010年7月共收治痉挛型脑瘫患者118例， 现将临床资料报告如下， 以探讨痉挛性脑瘫的最适治疗方式及其效果。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 本研究中118 例2岁～5岁痉挛性脑瘫患者均于2006年7月～2010年7月在本院接受治疗。男78例， 女40例， 平均年龄为（35.13±7.34）个月。A组男30例， 女18例；B组男19例， 女9例；C组男29例， 女13例。所有患者肌力均为Ⅲ～Ⅳ级， 肌张力按Ashworth标准：Ⅱ级者28例， Ⅲ级者36例， Ⅳ级者54例；肢体痉挛状态评分， 按Russman Gage标准：Ⅱ级者30例， Ⅲ级者35例， Ⅳ级者53例。其中尖足行走78例， 剪刀步态40例， 三组患者的性别比、年龄构成经过统计学分析， 均具有可比性（P>0.05）。
1. 2 方法
1. 2. 1 3组患者均接受正规功能训练（每周5次， 连续3个月以上）， 在此综合治疗基础上， A组给予周围神经缩窄术；B组给予A型肉毒毒素注射治疗。观察3组患者的临床疗效及副作用。
1. 2. 2 周围神经缩窄术手术方法 本组病例均在全麻下进行， 术中把神经干分成8～12束， 然后应用神经刺激仪区分感觉纤维、运动纤维， 再确定引起痉挛的神经小束。最后根据术前痉挛程度、肌力决定切断的比例， 本组切断比例约为30%～55%。为防止术后神经再生， 切断或缩窄长度应在5 mm以上， 切除近端双极电凝烧灼防止术后神经纤维瘤发生。为保证术后肌力， 切断或缩窄神经不超过原神经的2/3。马蹄足单纯胫神经缩窄术26例、剪刀步双侧闭孔神经缩窄术22例。
1. 2. 3 A型肉毒毒素注射方法 药物采用我国卫生部兰州生物制品研究所生产的衡力BTX-A， 100U/支。患儿全部取仰卧或俯卧位， 常规消毒皮肤。以术者手触摸痉挛肌肉， 进行注射位点选择[4， 5] 。注射剂量按患儿体重、肌肉大小和肌肉痉挛程度计算。双侧瘫痪患者每侧的注射剂量与单侧者相同。术中必须备有肾上腺素、气管插管、呼吸机等抢救措施。注射后在医院内作短期连续观察4～6 h后， 如无异常情况方可离院回家， 如有不良反应， 家长需及时电话通知医师或来院就诊， 24 h内暂停康复治疗， 2 d后继续来本院接受常规康复训练。
1. 3 统计学方法 数据用SPSS10.0版进行χ2检验， 以P 2 结果
2. 1 疗效评估标准[6] ：见表1。
2. 2 评估结果
2. 2. 1 三种不同治疗方式的疗效比较， 见表2。
由表2可见， 三种不同治疗方式在治疗儿童痉挛性脑瘫疗效方面不完全相同， 差异有统计学意义， P 2. 2. 2 A组与B组的比较结果， 见表3。
由表3可见， A组总有效率大于B组总有效率， 但差异无统计学意义， P>0.05。
2. 2. 3 A组与C组的比较结果， 见表4。
由表4可见， A组总有效率大于C组总有效率， 差异有统计学意义， P 2. 2. 4 B组 与C组的比较结果， 见表5。
由表5可见， B组总有效率大于C组总有效率， 差异有统计学意义， P 2. 3 副作用 A组：48例患者中， 有9例出现手术后肌力不同程度下降， 经过康复训练， 其肌力均有不同程度增强；有4例肌肉痉挛不同程度复发， 但肢体随意运动功能并无恶化。
B组：28例患者中， 不良反应多为暂时性注射部位疼痛， 一般不需特殊处理可好转， 持久的副作用很少见， 无嗜睡、乏力等不良反应。 3 讨论
周围神经缩窄术通过在不同部位阻断牵张反射路径或提高脊髓运动神经元的抑制功能来降低受累肌肉的兴奋性， 从而达到缓解痉挛的目的。该手术简单有效， 术后石膏固定1.5月后即可下床活动。本试验手术总有效率达93.75%， 高于单纯正规功能锻炼的有效率， 进一步证实其手术治疗效果；该手术副作用少， 复发率低， 本试验仅9例术后肌力不同程度下降， 且经过康复训练， 肌力均有不同程度增强；4例肌肉痉挛不同程度复发， 但肢体随意运动功能并无恶化。
A型肉毒毒素作为一种神经性毒素， 作用于周围神经末梢， 神经-肌肉的接点， 即突触处， 抑制突触前膜对神经介质乙酰胆碱的释放， 从而引起肌肉松弛性麻痹， 起到缓解痉挛的治疗作用[7]。大量临床实践证明， A型肉毒毒素局部注射安全、简便、易行， 能有效缓解局部肌肉的痉挛。目前国内临床上此方法主要应用在3岁以上脑瘫患者， 取得了显著疗效， 总有效率高达92.86%， 治疗效果远高于单纯正规功能训练的效果， 且除局部注射部位疼痛外， 无明显近期不良反应。希望能为脑瘫患者的早期治疗提供一定的经验参考， 以期更好地改善痉挛型脑瘫患者的远期生活质量。
综上所述， 对于痉挛型脑瘫患者的早期治疗， 周围神经缩窄术与A型肉毒毒素注射治疗均安全有效， 可缓解局部肌肉的痉挛， 更好地改善患者神经缺损程度， 提高患者生活质量。但其也带来不同程度的副作用， 须严格掌握适应证并结合患者特点采取个体化治疗。
参考文献
[1] Smyth MD， Peacoch WJ.The surgical treatment of spasticity.Muscle Nerve， 2000， 23（2）：153.
[2] 田洪孝， 张广国.颈总动脉周围交感神经网剥脱术治疗脑瘫近期随访.中国矫形外科杂志， 2006， 14（13）：1025.
[3] Mittal S， Farmer JP， Al Atassi B， et al.Long-tem functional outcome after selective posterior rhizotomy.JNeurosurg， 2002， 97（2）：315.
[4] 罗蓉， 毛萌.肉毒毒素在脑性瘫痪康复中的应用.实用儿科临床杂志， 2005， 20（6）：594-596.
[5] Koman I A，Paterson-Smith B，Balkrishnan R，et al.Associated with cerebral palsy in children：guildlines for the use of Botulinum A toxin.Pediatr Drugs， 2003（5）：11-23.
[6] Russman Bs， Gagr JR.Cerebral palsy.Curr Probl Pediatr， 1989， 19（2）：65.
[7] 邓宏伟， 杨景存， 曹木荣， 等.眼外肌注射肉毒杆菌毒素A后的形态学改变.眼科研究， 2000， 18（4）：140-143.
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