个体诊所国家政策:医生执业七大变化
一、大批军医或统一脱军装军队医院改革一直是个敏感的话题。关注医改的人都知道，在去年《“健康中国2030”规划纲要》当中，军队医院改革提上了国家日程。今年年初，国务院印发《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，也涉及到了军队医院改革的内容。
根据国务院文件要求，将按照军民融合发展战略将军队医院纳入驻地有关规划，并将军队医疗机构全面纳入分级诊疗体系。据知情人士透露，现在军队医院具有军籍，改编后不再具有军籍，但仍可能担负一定的军队保障任务。如处置国内自然灾害、突发事件、战场救护。届时，军队文职干部可能统一脱军装。
▍二、医生自由执业步伐加快
从去年的健康中国2030规划开始，医生自由执业被首次提到了国家日程。此后，卫计委又先后在修改《医师执业注册管理办法》、《医疗机构管理条例实施细则》中引导医生自由执业，再到“十三五”人才规划鼓励组建医生集团，看样子自由执业离医生并不遥远了。
新医改以来，国家层面多次发文，鼓励执业医师到养老机构设置的医疗机构多点执业，完善多点执业、改革医师执业注册制度，并且准许医务人员兼职获取报酬。分析人士认为，国家三番两次发文，意在在给医护涨工资同时，也鼓励大医院医生下基层多点执业，利用自身的医疗技术取得额外收入。可以预见的是，在国家的鼓励下，实现自由执业指日可待。
▍三、一批医生将开诊所
在医生自由执业的千呼万唤之下，医生开诊所也将迎来高潮。据《医学界》此前的一项调查结果显示，高达91%的15000多名医生网友选择了希望可以自由地开诊所。
医生群体普遍认为：医生开诊所，就像厨师开饭店一样，在世界主流国家都是最基本的权利。但遗憾的是，虽然经历了三十多年的x场化改革，医疗却依旧保留着计划经济的制度和管理思维。不允许医生开私人诊所就是典型代表。一句“不符合医疗机构设置规划和区域卫生发展规划”的玻璃门，往往将大多数希望开个体诊所的医生挡在门外。
而令人欣喜的是，随着新医改的不断推进，近年来国家层面对于医生举办私人诊所和多点执业乃至自由执业的限制，正在逐渐放宽。自去年以来，一大波利好政策纷纷出台，都在全面鼓励医生开诊所。
▍四、一大批医护将“没编”
据《医学界》观察，随着当前医生薪酬制度改革的不断推进，未来公立医院逐渐取消编制，已经是大势所趋。
自去年《“健康中国2030”规划纲要发布以来，全国医务人员所关心的“编制”问题就被摆上了桌面。随着我国公立医院改革不断深化，医疗服务比价关系也进一步理顺。可见，未来公立医院不纳入编制管理将会成为医改进入深水区后的又一破冰之举。可以预见的是，未来的15年内，将会有数以百万的医务人员“没编儿”了。
然而，“去编”之路并不轻松，去年11月份，人社部相关负责人公开表态，部分事业编“退编”将暂缓。但随着公立医院改革的不断深入，医护“去编”将是必然之举。
▍五、医生数量将大幅增加
医生缺口，是医疗界的重大挑战。据《医学界》获悉，中国现在儿科医生的缺口是20万人，全科医生的缺口到2020年预计将达到30万人，急诊医生也存在缺口……为了应对巨大的医生缺口，“十三五”卫生计生人员将增加185.5万。2017年，作为十三五关键一年，医生数量必将迎来大幅度增长。
“十三五”卫生规划提出，要规范化培训住院医师计划达50万名，全科医生计划到2020年需达30万人以上。很明显，接下来的医疗卫生事业改革将紧紧围绕作为“医改主力军”的医务人员身上。“十三五”接下来的几年，医生数量将大幅增加。
▍六、医生收入将上涨
“破除薪酬限制，提高医护人员待遇”，是“十三五”全国卫生计生人才发展规划的核心要义。国务院、发改委、卫计委等部门曾多次发文，要求建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，体现医务人员技术劳务价值。同时实现同岗同薪同待遇，激发广大医务人员活力。
建立符合行业特点的医务人员薪酬制度，体现医务人员技术劳务价值，一直是医改努力的方向。由此可见，接下来的几年时间里，包括临床一线医生、乡镇卫生院医生在内的医务人员，将要涨工资。而且，国家的卫生投入，将更加倾向于一线医务人员。
▍七、将被严查严惩医生收红包
医疗腐败由来已久，整个医疗领域的腐败问题，已经严重阻碍到了医疗卫生事业改革的进展。去年年底，央视连续三天曝光医疗腐败问题，关于药企和医药代表，一时在医疗界都成了敏感话题。
据《医学界》此前报道，前不久xxx中医院一医生因收受3万元“红包”而被开除;临近年关时，中南大学湘雅二医院院长周胜华也因“管理混乱”被免职。一时间，在医疗界闹得沸沸扬扬。
众所周知，公立医院改革存在诸多难点，其中“塌方式”的医疗腐败问题，无疑是一个绕不过去的话题。一直以来，由于药价虚高、过度医疗、收受红包等问题，人们对医疗领域腐败保持着高度关注。医疗的腐败现象说明医院的改革仍需深化，毫无疑问，今年的医疗反腐力度将会进一步加大。
家庭医生签约服务政策解读
(一)什么是家庭医生签约服务?家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支撑，通过签约的方式，与签约家庭及其成员建立一种长期、稳定的服务关系，以便对签约服务对象的健康进行全过程维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基础医疗服务和基本公共卫生服务。
(二)为什么要实施家庭医生签约服务制度?
当前，我区医药卫生事业和全国一样面临人口老龄化、城镇化和慢性病高发等诸多挑战，以医院和疾病为中心的医疗卫生服务模式已难以满足群众对长期、连续健康照顾的需求。同时，居民看病就医集中到大医院，也不利于改善就医环境、均衡医疗资源、合理控制医疗费用等。在基层推进家庭医生签约服务势在必行。家庭医生以人为中心，以家庭为纽带，以社区为基础，以维护和促进整体健康为方向，为群众提供长期签约式服务，有利于转变医疗卫生服务模式，推动医疗卫生工作重心下移、资源下沉，让群众拥有健康守门人，增强群众对改革的获得感，为实现基层首诊、分级诊疗奠定基础。
(三)目前我区家庭医生签约服务的开展情况如何?
我区从2011年开始，实施了家庭医生签约服务试点，在服务内容、筹资标准、激励考核等方面进行了积极探索，为改革积累了宝贵经验和广泛的群众基础。但我区家庭医生签约服务还存在签约服务率低、签约服务内涵较窄且不规范、签约服务筹资机制尚不健全、家庭医生开展签约服务的激励不足等问题。尤其是，我区合格的家庭医生数量较少，同工作发展和群众的需求相比有较大缺口。基层服务的家庭医生与上级医疗机构医务人员在薪酬、职业发展空间等方面存在较大差距，难以吸引和留住优质人才。这些问题都严重制约我区家庭医生签约服务工作的开展，需要通过不断深化改革，逐步加以解决。
(四)开展家庭医生签约服务的总体思路是什么?
我区推进家庭医生签约服务的总体思路是，根据自治区深化医药卫生体制改革总体部署和要求，围绕推进健康内蒙古建设，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，以维护人民群众健康为中心，促进医疗卫生工作重心下移、资源下沉，结合基层医疗卫生机构改革和全科医生制度建设，加快推进家庭医生签约服务，不断完善签约服务内涵，突出蒙中西医结合，增强群众主动签约的意愿;建立健全签约服务的内在激励与外部支撑，调动家庭医生开展签约服务的积极性;鼓励引导二级以上医院和非政府办医疗卫生机构参与，提高签约服务覆盖面和水平，促进基层首诊、分级诊疗，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众的获得感。
(五)开展家庭医生签约服务的主要目标是什么?
推进家庭医生签约服务的主要目标是，2016年，在8个公立医院综合改革试点城x以及xxx开展家庭医生签约服务试点，鼓励其他有条件的地区积极开展试点。重点在签约服务的方式、内容、收付费、考核、激励机制等方面实现突破，优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2016年年底前，城x家庭医生签约服务覆盖率达到15%以上，重点人群签约服务覆盖率达到30%以上。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上,建档立卡的贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务率达到70%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，实现每个家庭拥有1名签约医生、每个居民拥有1份电子健康档案，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。
(六)提供家庭医生签约服务的主体是谁?
家庭医生是为群众提供签约服务的第一责任人。现阶段家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册的全科医生(含助理全科医生和中医类别全科医生)。二是具备能力的苏木乡镇卫生院医师和乡村医生。三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、蒙中医医师等。同时还鼓励符合条件的非政府办医疗卫生机构(含个体诊所)提供签约服务，并享受同样的收付费政策。未来随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为核心的签约服务队伍。
(七)家庭医生签约服务采取什么样的服务形式?
家庭医生签约服务原则上应当采取团队服务形式。基层医疗卫生机构负有明确签约团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分工的职责，并要定期开展绩效考核。一是在城x和旗县所在地,社区卫生服务机构家庭医生团队主要由医生、护士、公共卫生医师(含助理公共卫生医师)等组成，二级以上医院以在社区建立“医生工作室”等形式提供技术支持和业务指导。二是在农村牧区，进一步强化乡村一体化管理和固定与流动相结合服务模式的作用，嘎查村设有固定卫生室的，以苏木乡镇卫生院团队为技术支撑，以乡村医生为签约主体，提供团队签约服务;以固定与流动相结合方式提供服务的地区，依托流动医疗服务站，提供团队签约服务。三是二级以上医疗卫生机构支援苏木乡镇卫生院、社区卫生服务机构的医师，要加入签约团队，提供业务指导和签约服务。
(八)居民如何与家庭医生团队进行签约?
居民或家庭可以自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议。服务协议应明确签约服务的内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。每次签约的服务周期原则上为一年，期满后居民可根据服务情况选择续约，或另选其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。
居民或家庭在与家庭医生团队签约时，还可以自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊;在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊，形成有序就医格局。
(九)居民签约后能得到哪些服务和优惠?
居民在签约后，将享受到家庭医生团队提供的基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务涵盖常见病和多发病的蒙中医药以及西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等;公共卫生服务涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务;健康管理服务主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床、家庭护理、蒙医药中医药“治未病”服务、远程健康监测等。同时，通过不断优化签约服务内涵来满足居民的多样化医疗卫生服务需求。
居民在签约后，可在就医、转诊、用药、医保等方面享受差异化的倾斜政策，一是就医方面，家庭医生团队将主动完善服务模式，按照协议为签约居民提供全程服务、上门服务、错时服务、预约服务等多种形式的服务。二是转诊方面，家庭医生团队将拥有一定比例的医院专家号、预约挂号、预留床位等资源，方便签约居民优先就诊和住院。二级以上医院的全科医学科或指定科室对接家庭医生转诊服务，为转诊患者建立绿色转诊通道。三是用药方面，对于签约的慢性病患者，家庭医生可以酌情延长单次配药量，减少病人往返开药的频次。对于下转病人，可根据病情和上级医疗机构医嘱按规定开具药物。四是医保方面，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线等，签约居民在基层就诊会得到更高比例的医保报销。
(十)签约服务费从哪里来?如何发挥家庭医生在合理控费方面的作用?
家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担。医保基金与签约居民付费分担比例由各盟x自行确定。基本公共卫生服务项目费用从基本公共卫生服务专项经费中列支。符合医疗救助政策的按规定实施救助。居民签约付费标准，由盟x价格主管部门确定。
家庭医生团队通过签约服务维护好签约居民的健康，可以从源头控制医疗费用增长。同时，鼓励有条件的地区探索实施将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，发挥家庭医生在医保付费控制中的作用，合理引导双向转诊。
(十一)如何激励家庭医生团队更好地提供签约服务?
调动家庭医生团队的服务积极性需要采取多方面的激励措施。在收入分配方面，一是将综合考虑社会公益目标任务完成情况、包括签约服务在内的绩效考核情况、事业发展等因素，合理确定基层医疗卫生机构绩效工资总量，使家庭医生通过提供优质签约服务等，合理提高收入水平。二是允许基层医疗卫生机构内部绩效工资分配采取设立全科医生津贴等方式，向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。基层医疗卫生机构收支结余部分可按规定提取奖励基金。三是鼓励二级以上医院在绩效工资分配上向参与签约服务的医师倾斜。有条件的地方还可以对家庭医生团队以及参与签约服务的二级以上医院医师予以资金支持引导。
同时规定，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面重点向全科医生倾斜。一是将优秀人员纳入各级政府人才引进优惠政策范围，增强全科医生的职业吸引力。二是落实国家和自治区关于基层卫生专业技术人员职称评审政策，合理设置基层医疗卫生机构全科医生高、中级岗位的比例，扩大职称晋升空间，重点向签约服务考核优秀的人员倾斜。将签约服务评价考核结果作为职称晋升的重要因素。三是严格落实城x医疗卫生技术人员晋升职称前到基层服务的政策，帮助基层提高服务能力。四是加强家庭医生及其团队成员的继续医学教育，建立健全二级以上医院医生定期到基层开展业务指导以及家庭医生定期进修制度。提高签约服务质量。五是对成绩突出的家庭医生及其团队，按照国家规定给予表彰表扬，大力宣传先进典型。
(十二)如何加强签约服务的绩效考核?
建立科学的绩效考核机制是促进家庭医生提供优质服务的关键。一是完善绩效考核标准。各盟x卫生计生、人力资源社会保障、财政等部门建立签约服务考核评价制度，逐步建立以签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、居民满意度、医药费用控制、签约居民基层就诊比例等为核心的签约服务考核评价指标体系。二是开展定期考核。鼓励家庭医生代表、签约居民代表以及社会代表参与考核，并及时向社会公开家庭医生团队具体考核情况及评价结果。三是建立挂钩机制。绩效考核结果与医保支付、公共卫生服务经费拨付以及团队和个人绩效分配挂钩。对于评价结果不合格、群众反映问题集中的家庭医生团队，建立相应惩处机制。四是发挥社会监督作用。建立以签约居民为主体的反馈评价体系，畅通公众监督渠道，反馈评价情况及时向社会公开，作为家庭医生团队绩效考核的重要依据和居民选择家庭医生团队的重要参考。
(十三)如何为家庭医生签约服务提供技术支撑和保障?
签约服务的顺利推进、签约双方的良性互动，离不开资源的协同共享和技术的有力支持。一是整合二级以上医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源，向基层医疗卫生机构开放;探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构等，实现区域资源共享，为家庭医生团队提供医疗资源支撑。二是构建完善的区域医疗卫生信息平台，实现签约居民健康档案、电子病历、检验报告等信息共享和业务协同。三是通过远程医疗、即时通讯等方式，加强二级以上医院医师与家庭医生的技术交流。四是通过移动客户端等多种方式搭建家庭医生与签约居民的交流平台，为信息咨询、互动交流、患者反馈、健康管理等提供便利。五是积极利用移动互联网、可穿戴设备等为签约居民提供在线预约诊疗、候诊提醒、划价缴费、诊疗报告查询、药品配送和健康信息收集等服务，改善群众的看病就医体验。六是发挥蒙中医药在签约服务中的特色优势。逐步建成一批具有鲜明蒙医药中医药特色和优势的基层医疗卫生机构。合理配置蒙医药中医药专业技术人员，逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供蒙医药中医药服务的医师。强化蒙医药中医药服务，充分发挥蒙医药中医药在预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。七是督促各地加强家庭医生签约服务必需的出诊装备、交通工具等设施设备的配备。八是完善基本公共卫生服务补助资金使用和支付方式，推动基本公共卫生服务与家庭医生签约服务衔接整合。规范签约居民付费的收取，基层医疗卫生机构收取的签约服务费应纳入单位统一管理，统筹使用。加强资金管理监督，提高财政资金使用效益。
(十四)如何强化对签约服务的组织领导?
加强组织领导是促进家庭医生签约服务落地落实的重要保障。一是完善政策措施。自治区制定开展家庭医生签约服务的指导意见，各盟x结合本地区实际，及时制定出台具体方案和配套政策，明确家庭医生签约的具体内容、技术规范等。二是加强统筹协调。建立健全政府主导、部门协作、全社会参与的工作机制。将家庭医生签约服务工作纳入各级政府实绩考核中。建立定期调研督导机制，及时研究解决出现的问题和困难。加强监测、督导和评估工作，确保目标任务的落实。三是强化分工协作。发展改革部门做好支持家庭医生签约服务所需的设施设备配备和签约服务价格的相关工作。财政部门统筹核定基层医疗卫生机构的各项补偿资金，并建立与签约服务数量和质量相挂钩的机制。人力资源社会保障、卫生计生部门建立健全有利于分级诊疗和家庭医生签约服务的基本医疗保险支付、人事管理、职称晋升等政策。卫生计生部门切实承担家庭医生签约服务工作的组织、协调职能，统一调配医疗卫生资源，加强对签约服务行为的监管。
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