为了加快建立农村医疗保障体系，提高农民健康水平，更好地促进城乡社会经济协调发展，一年多来，根据《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》精神，各级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与。全市初步建立了“大病统筹、医疗救助、农村社x卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗制度(以下简称新型农村医生)。为了巩固这一制度，进一步探索和建立健康可持续发展的长效机制，对我市新型农业医生的运行情况进行了专项调查。通过调查，总结系统的现状和成效，研究分析存在的问题和困难，并提出发展对策。
一、现状和成效
xx年，我市共有132个乡镇，3914个村(居)委会，常住人口549.07万人。其中，农业人口380万，户数141.74万，农民人均纯收入6221元。乡镇卫生院155个，村卫生室2838个，乡村医生3273名。自7月1日起，镇xx率先开展新型农业药物试点工作，至今，除xxx外，所有县(市)已全面开放。到今年12月底，全国共有109个镇，占83%，2694个村，占69%，275.4万人，占全市农业人口的76.4%。
主要工作成果:
(1)加强领导，认真落实，规范管理，初步建立新型农业医疗体系良性运行机制。
第一，加强领导。市委、市政府、县(市、x)和乡镇党委政府高度重视新型农业医药，从实践“三个代表”重要思想和统筹城乡发展的重大战略出发，切实加强领导，研究政策和制度，完善组织结构，落实支持和保障措施。市政府xx、xx连续两年将实施新型农业药品列入政府实用项目。各县(市)、x根据市政府的指导意见，结合本地实际，制定了新农药的实施办法和相关制度；成立以常务副县(市、x)长为首、相关部门负责人参加的新型农业医疗协调小组，并成立派出机构。市、县(市、x)政府已将实施进度和实施结果纳入政府目标管理责任制的考核内容；各级财政安排专项资金，确保新农合政府资金到位。
第二，精心实施。各级政府成立专门工作组，确定实施方案，召开动员大会，广泛宣传新型农业医疗制度的优越性，积极引导和动员农村群众参与；卫生、财政、民政、农业、宣传等有关部门积极做好业务指导、政策宣传解释和工作监督；NPC、CPPCC等部门也给予了高度重视、支持和监督；基层乡镇(社x)广大党员干部承担了组织发动、人员登记、集资、发放医保卡等一系列基础工作。由于各级政府领导和有关部门的重视，工作扎实，群众积极性高，保证了筹资工作的顺利完成和制度的顺利实施。
第三，规范管理。每个县(市、x)都成立了新的农业医疗管理委员会和专门的新农业医疗办公室。各乡镇也成立了领导小组和办公室。每个行政村(社x)都设立了新的农业医疗联络员，三级组织网络的建立为新农业医疗体系的规范化管理提供了组织保障。该制度正式实施后，各级机构不断完善规章制度，规范定点医疗机构管理，简化申报和审核流程，落实服务承诺，努力提供优质服务；同时，切实加强基金监管，制定基金管理办法，设立基金收支专户，严格审核费用支出，建立重大上报金额审核制度，杜绝不合理、违规赔偿支出，定期通报和公布基金运作情况，提高基金运作透明度，接受同级财政、审计部门和群众监督。
(二)坚持原则，因地制宜，不拘一格，创造性地开发了多种新型农业医药经营模式。
一是充分尊重农民意愿，坚持落实原则。在筹资过程中，各地坚持政府的组织、指导和支持，农民自愿参加筹资。由于宣传引导工作到位，各县(市、x)参与率均在80%以上，其中镇x、北仑、鄞州、江北达到90%以上，大大超过预期目标。在筹资机制上，坚持农民个人出资、集体支持、政府资助相结合的原则。全市大病统筹基金22109.3万元中，个人(含集体经济支持)出资8093万元，乡镇财政出资4910.7万元，县(市、x)出资5256.5万元，市级财政出资3849.1万元，体现了较为合理的使用情况。在基金的使用上，坚持“量入为出、量入为出”的原则。大多数县(市、x)也设立了风险调节基金，以保证合作医疗的正常运行。
二是根据当地社会经济发展水平，因地制宜确定融资和补偿水平。由于综合考虑当地农民人均收入、地方财政、保障人数和原有农村合作医疗制度基础，各地个人投入、财政补助和补偿水平略高略低，“南方三县”相对较低，市辖x相对较高。总体来看，全市筹资水平基本在75元以上，高于47元的平均水平；各级政府拨款一般在45元以上，最多的在65元，而全省一般在22-25元；平均补偿水平在25%-35%之间，也高于全省平均水平。
第三，积极探索各种非正式的管理模式和机制。目前各地新型农业药物主要有三种运行模式:以卫生厅为主的运行模式——包括慈溪、余姚、江北、江东、大榭、镇x，建立x域性定点渐进转诊，控制医疗费用；结合农村社x卫生服务，积极开展参保农民体检，建立健康档案，实行门诊优先救助，扶持新型农业医生。社保部门运营型——鄞州x积极探索劳动和社会保障部门统筹城乡医疗保险管理的运行机制，利用城镇医疗保险经办机构、人员网络和软件系统实施新型农业医疗制度。政府委托商业保险公司经营——北仑x、宁x县由寿险公司经营，政府部门加强管理。各地对新型农业药物运行机制的有益探索，为该制度的实施开辟了思路，值得尝试和探索。
(三)重疾规划、医疗救助、农村社x卫生服务，努力打造三位一体的农村基本医疗保障原型。
一是重疾统筹实施，保障了农民健康。参保人员因病在定点医疗机构住院，符合规定支付范围内的医疗费用。医疗费用根据医院规模分阶段计算，逐步补偿。余姚、慈溪、镇x、北仑、宁x等地x也对一些特殊疾病的门诊医疗费用实行了一定的补偿。截至今年12月底，全市累计报告住院75456人次，累计赔偿12913.2万元，平均赔偿1711元。实际补助费用占住院总费用的25.0%，占有效费用的29.3%；门诊赔付669人次，赔付金额88.4万元。
第二，医疗救助的实施增加了对弱势群体的医疗救助。在实施大病统筹的同时，要积极探索建立医疗救助制度。农村五保供养农民、农村低收入家庭、重点优抚对象和基本丧失劳动能力的残疾人，大病统筹个人缴费到县(市、x)、乡两级；同时，两级财政分担从每人5-20元不等，并设立医疗救助专项基金，为上述对象和发生大额医疗费用、严重影响基本生活的人员提供医疗救助。目前，所有开展新农合的县(市、x)都开展了医疗救助制度。比如镇xx对这类对象提供至少5000元的救助，有效医疗费用在5万元以上。截至9月底，全市共收到救助资金1460.6万元，补助低保、五保供养、重点优抚、重大疾病等困难人员5.15万人，累计补助135.6万元；补助经济欠发达地x6.59万人，补助88.29万元；通过医疗救助贫困人口5177人，救助金额763.3万元。
三是农村社x卫生服务的实施，逐步实现了小病对农民的普遍效益。新型农村医疗制度实施后，农村社x卫生服务与新型农村医疗服务相结合，开展了各种农村社x卫生服务活动。镇x、余姚、江北等地安排专项资金，通过农村社x卫生服务中心(卫生院)适当盈利，采取强制检查项目和农民自选项目相结合，上门体检和集中体检相结合的方式对参保人员进行体检，并建立健康档案。xxx探索小病受益机制，将村卫生室改造为农村社x卫生服务站。县、镇政府对每个服务站平均每年补助3万元，服务站对参加新农医的村民提供门诊折扣，对药费给予一定比例的利润，免收挂号费、医疗费、注射费，营业用房、水电等费用由集体经济补助。北仑x设立农村社x卫生服务专项基金，按参加大病统筹人数投入4元。主要用于偏远地x农村巡回医疗、健康教育和配套农村社x卫生服务，解决偏远农村居民就医难的问题。此外，农村社x卫生服务中心(乡镇卫生院)标准化建设已经启动，52个农村社x卫生服务中心(乡镇卫生院)纳入标准化建设。市政府每年投资1000万元，县、镇政府提供1: 2的配套。
总之，新型农业医疗制度的实施初步构建了我市农村基本医疗保障的雏形，广大农民实际上获得了实惠，对促进我市城乡社会经济协调发展起到了积极作用。用一个农民的话说，这是最深刻的记忆。农村实行家庭联产承包责任制以来，党和政府为农民做了一件大事。根据对该市302户995人的抽样调查，对该系统的满意率达到93.1%。
二.困难和问题
新型农业医药是一项长期而艰巨的社会保障工程。在实施之初，仍然存在许多困难和问题。一般来说，主要有四个方面:
(一)宣传引导工作不够深入，农民参加保险的积极性有待提高。各地在实施新农合过程中，一方面由于时间紧、任务重，政策宣传引导工作不够深入；另一方面，农民对以大病统筹为主的新型农业医疗制度缺乏经验，对旧制度模糊不清，对长期实施缺乏信心，导致一些农民参加保险的积极性低，自愿参加的少。
(二)审核结算流程仍较复杂，农民申报补偿程序需进一步简化。由于系统实施时间短、具体规定不完善、覆盖一个县(市、x)比较成熟、全市网络信息管理系统建设尚未启动等原因，群众对审计结算流程和服务仍有很多意见。虽然各地及时进行了调整和完善，但审计结算流程和服务仍需进一步简化和优化。
(3)政策体系有待完善，部分地x资金存放过多。由于新农医刚刚起步，缺乏现成的具体方案设置经验，资金计算相对保守等原因，制度上存在一些不科学、不合理的地方。部分县(市、x)突出，资金沉淀过多，影响了制度吸引力和群众参加保险的积极性。
(4)监管机构建设有待加强，监管职能履行有待规范。新农合管理委员会和基金监督管理委员会的职责权限不是很明确。虽然各地都成立了相应的组织，但应该承担的义务和权利没有明确规定，缺乏规范操作。大部分还是由政府部门直接承担，缺乏民主管理制度。新农合基金收支和管理的审计监督没有形成规范的程序，如何加强商业保险公司委托资金的监管也没有依据，一定程度上影响了资金监管的规范性和权威性。
此外，随着新型农业医疗制度在各地的推广实施，出现了许多新情况，需要特别关注和研究。主要有:一、“医保盲x”问题。新型农业医疗制度的主要对象是农民，城镇医疗保险的对象是城镇职工。那些非农业、非城镇医疗保险对象(包括历史遗留的农民、征地后未参加养老保障的人员、乡镇企业退休人员、长期在当地居住的外国人)成为“医疗保险盲x”，应该尽快解决。第二，“医疗救助门槛高”的问题。现行医疗救助制度作为大病统筹的补充，是解决因病致贫、因病返贫的有效途径。但在实际操作中，相当一部分县(市、x)控制在5万元以上，以便按比例提供救助，救助金额最高为2万元。但困难对象往往负担不起高额的医疗费用，无法享受这项政策。因此，有必要明确医疗救助的对象和救助的低线。三是“发展农村社x卫生服务中心(乡镇卫生院)”。实施药品定价后，全市相当一部分农村社x卫生服务中心(乡镇卫生院)遭受了严重损失。新农合实施后，政府要求这些机构适当降低参保人员的挂号费、注射费、医疗费和优惠医疗费，实现参保人员普遍受益的政策，促进新农合的可持续发展。在财政补偿机制尚未到位、农村公共卫生体系建设尚未完善的情况下，农村社x卫生服务中心(乡镇卫生院)公共卫生服务职能负担过重，面临生存和发展危机，需要给予应有的重视，及时实施财政补贴政策。
三.对策和建议
总体发展目标:在xx全面实施，覆盖全市85%以上的农村居民；xx-xx年，逐年完善政策体系，扩大覆盖面，增强支撑能力；xx前后建立了相对完善的农村基本医疗保障制度，并逐步与城镇医疗保险相结合，最终建立了与我市社会经济发展水平相适应的城乡一体的社会基本医疗保障制度。
总体工作思路:着力建设“三个体系”。一是以新型农村合作医疗为主导，抓住农村基本医疗保障的突破口；二是医疗救助是补充，突出农村弱势群体的医疗救助，增强制度的针对性，弥补现阶段新农合的不可及性；第三，农村社x卫生服务应与扩大制度效益相匹配，增强制度的包容性，克服新型农村合作医疗制度效益狭窄的弱点。明确确立“三个面向”。一、目标定位:最终目标是建立农村基本医疗保障制度，与城镇医疗保险接轨，实现城乡统筹，在实施过程中把握制度的发展宗旨和方向；二是阶段定位:“低水平、广覆盖”起步，系统会有较长的初级开发阶段，实施注重系统的稳定和巩固；三、流程导向:在巩固初级阶段成效的基础上，积极稳妥提高保障水平，扩大保障和福利覆盖面，在实施中注重制度的完善和发展。确保“三到位”，一是政府责任到位，既要落实个人义务，又要强调政府责任，建立健全组织管理制度；二是宣传引导到位。要尊重农民意愿，强调科学引导，形成农民积极参与的氛围；第三，资金支持到位。要坚持个人投资，保证合理的资金支持，建立科学的筹资机制。
具体发展对策:
(一)进一步加强领导，探索建立可持续发展机制。
一是从社会保障的角度，明确界定新型农村合作医疗制度的性质，强化政府责任，突出社会管理，强调个人自主参与，明确各自的权利和义务；二是出台中长期发展规划和阶段性指导，处理好短期和长期目标、制度手段和目的、稳定与发展的关系，加强对基层的引导，宏观把握发展方向，建立可持续发展机制；第三，积极探索新型个人理财模式，科学引导农民自愿、自愿缴费，减轻基层干部工作压力；第四，相关业务部门和相关学术机构要加强理论和实践研究，并在相对成熟的制度设计和实践基础上，制定相关地方性法规，从法治角度进行规范。
(二)进一步加强宣传，提高农村群众参加保险的积极性。
一是通过报纸、电视、互联网等多种渠道，对政策制度进行广泛深入的宣传，将参保方式、参保人员的权利义务、审核结算程序等向千家万户进行宣传，让群众真正了解和熟悉这一制度；二是对典型案例进行具体、生动、形象的宣传，各抒己见，弘扬讲奉献、献爱心、互助互济的传统美德，让群众真正感受到制度的意义和好处，增强制度的吸引力，进一步提高参保意识；第三，积极争取人大、政协和社会各界对新型农村合作医疗工作的重视和支持，营造良好的工作氛围。
(三)做好巩固和完善工作，增强制度的合理性和科学性。
一是切实巩固实施成果。总结经验，科学计算，充分论证，合理确定基金收支计划，防止基金过度沉淀或透支，保持政策的稳定性和连续性。根据农村社会经济发展和农村居民收入水平，原则上每两至三年对筹资标准和补贴标准进行适当调整，并及时理顺会计年度；第二，要努力拓宽融资渠道，增强资金实力，逐年提高补偿水平。各级政府应根据财力合理增加财政投入，根据农村居民人均收入和制度认可程度稳步提高个人融资。村(社x)自治组织要根据集体经济情况给予一定投入，积极争取社会捐赠，多渠道增强资金实力，逐步提高参保患者的补偿水平；三是加强信息化建设，简化审核结算程序，减少不合理的中间环节，努力方便群众就医和报告，提高服务水平和效率；四是会同有关部门认真调查解决非农和非城镇医疗保险对象的医疗保障问题。同时，在条件允许的情况下，根据群众对农村医疗保险的不同需求，可以探索不同个人筹资档次、不同补偿水平的补偿机制。
(四)完善管理和监督机制，真正取信于民。
一、充分发挥新型农村合作医疗协调小组或管理委员会的职责，认真履行组织、协调、管理和指导工作，定期向同级人民代表大会报告，并主动接受监督；二是加强经办机构建设，按规定落实人员配备和工作经费，完善工作制度，加强规范化管理；三是完善基金监管机制，制定监督管理条例，形成定期审计监管制度，确保基金运作规范、透明、高效，确保制度公平正义；四是加强医疗服务，规范定点医疗机构管理，合理分流病源，合理诊疗，有效控制医疗费用与非有效医疗费用的比例，减少不合理医疗费用。
(5)积极推进农村社x卫生服务建设，扩大效益。
一是加强农村社x卫生服务机构建设，优化重组现有农村医疗卫生资源，重点推进乡镇卫生院基础设施和急救、妇女保险、儿童保险、预防保险、产科等服务功能建设，推进乡镇级医疗机构职能转变；二是结合新型农村合作医疗和农村公共卫生体系建设，不断完善农村社x卫生服务功能。将农村计划生育指导和残疾康复纳入社x卫生服务建设，逐步开展慢性病动态管理、社x健康教育和体检等服务；三是出台惠民小病政策，建立和推进惠民小病机制，增强新型农村合作医疗制度吸引力；四是加强农村社x卫生服务队伍建设，出台优惠政策，保障农村公共卫生人员的编制和工作经费，鼓励医学院校毕业生从事农村社x卫生服务，开展健康支持活动，加强在职人员的理论和实践培训，建立人员培训、准入、淘汰和更新机制；五是开展农村社x卫生服务示范点建设，出台配套政策，制定具体建设标准，分阶段推进农村社x卫生机构和功能建设。
(六)加强医疗救助体系建设，完善对弱势群体的医疗救助。
一是会同有关部门制定医疗救助实施办法，适当扩大救助对象，提高救助标准，降低救助门槛，提高救助效益；二是新型农村合作医疗的医疗救助要与民政部门的医疗救助相结合，统一实施。建议加大财政支持力度，积极争取社会捐赠，建立医疗救助专项基金；三是建立与新型农村合作医疗制度相结合的机制，将参加新型农村合作医疗作为享受医疗救助的前置义务，通过医疗救助基金补贴低收入家庭、五保户、重点优抚对象等弱势群体参加新型农村合作医疗的个人缴费；四是在有条件的地x，建立弱势群体门诊费用补偿机制，对患有恶性肿瘤、器官移植、尿毒症等慢恶性特殊疾病的弱势群体实行门诊补偿，努力提高医疗救助水平。
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