若想通过当前的物理整合诱发化学反应，国家卫生计生委还需对内提高管理水平，对外加强协调力度。
2013年6月上旬，在国家卫生和计划生育委员会（下称“国家卫生计生委”）挂牌3个月后，“三定”（定主要职责、内设机构、人员编制）方案终于浮出水面。
揭开国家卫生计生委“三定”方案的面纱后，社会各方评价不一。尽管深知改革和转变不可能一蹴而就，但在《中国医院院长》记者所采访的几位学者看来，国家卫生计生委的“三定”方案尚存隐忧，有较大的打磨空间。
职能职责虽理未清
2013年3月14日，国务院机构改革和职能转变方案批准通过。转变政府职能和理顺职责关系，成为此次国务院机构改革的重点。在国家行政学院社会和文化教研部副教授胡颖廉看来，国家卫生计生委“三定”方案与新一轮国务院机构改革一脉相承，主要体现为“多管宏观、少管微观、理顺关系”。
所谓“多管宏观”，即国家部委要集中精力制定宏观政策与战略规划。“如果此层面内容缺失，可能造成整个国家政策发展走弯路。此次‘三定’方案整合、加强了7项职责，基本都属于宏观。”胡颖廉分析。
在“多管宏观”的前提下“少管微观”，即下放职权。方案中提到“将港、澳、台投资者在内地设置独资医院审批职责下放省级卫生和计划生育部门”、“将全国卫生县城、全国卫生乡镇评审工作下放省级爱国卫生运动委员会”。在胡颖廉看来，审批权、评审工作都是微观事务，事无巨细不仅牵扯精力，还可能打破市场机制的正常运行，“要将主要精力集中到宏观事务，多谋长远，多谋大局。”
国家食品药品监督管理总局（下称“食药总局”）、国家能源局、国家铁路局等部委的“三定”方案与国家卫生计生委“三定”方案相同，最后一段都在论述其与相关部门的职责分工。胡颖廉对此表示认可，“这是此次国务院机构改革的亮点。除法律规定外，中国政府部门的职权主要由‘三定’方案规定。不过，由于‘三定’方案较为宏观，容易在政策落实时出现相关部门扯皮。所以，此次‘三定’方案明确了国家卫生计生委与发改委在人口发展战略和人口政策方面的关系、与国家质量监督检验检疫总局在口岸检疫方面的关系、与食药总局在食品安全风险评估和标准制定等方面的关系，以防扯皮。”胡颖廉认为，新“三定”方案比前“三定”方案职责更加明晰，但更为具体的职责仍需要各个司局的“小三定”来体现。
与胡颖廉的积极评价不同，南开大学法学院副教授、中国经济体制改革研究会公共政策研究部高级研究员宋华琳则认为，国家卫生计生委“三定”方案并未能很好地体现国务院机构改革和职能转变的要求。“国家卫生计生委的职能并没有深层次的改变，其取消和下放的职责数量上并不多，且在其日常管理中并不占据重要地位。”
宋华琳直陈其弊：“简政放权是一场自我革命，透过国家卫生计生委‘三定’方案，并不能看到其壮士断臂的决心。政府职能转变应‘掌舵而不是划桨’，此方案并没有鲜明地体现这一思路。”
尽管总体认可“三定”方案的进步，但胡颖廉认为，国家卫生计生委与食药总局职能分工存在隐患。方案规定，国家卫生计生委负责食品安全风险评估和食品安全标准制定，食药总局负责食品安全风险监测与风险沟通的执行。“风险分析大框架包括风险评估、风险管理和风险沟通。现在风险评估在国家卫生计生委，风险监测和风险沟通在食药总局。这样一来，原本整体的东西被分离。尽管如国家卫生计生委副主任陈啸宏所言，存在两者可以相互制约的好处。但我个人认为，割裂的后患无穷，在实际操作中肯定扯皮。我大胆预测，5年后肯定会对此进行改革。”
中国人民大学公共管理学院副教授刘鹏指出，国家卫生计生委与食药总局在食品安全工作上的分工理念，借鉴了国外食品安全风险评估与风险管理分开的思路，但两部门曾分分合合，历史恩怨深厚。在人事安排上，国家卫生计生委副主任尹力兼任食药总局副局长。“兼任能解决多少问题很难说，两个部门如何建立有效的协调机制，将成为接下来工作的重点。”
内设机构合并存疑
当人们急切地希望从新“三定”方案中找到三险归属问题的答案时，却发现原来承担综合管理农村基本卫生保健和新型农村合作医疗工作的农村卫生管理司不见踪影。对于这个敏感话题，“三定”方案选择绕道而行，未留下一丝可供循迹的线索。
胡颖廉对此表示：“人社部和国家卫生计生委各自努力争取，在‘三定’工作时限到来前仍未有定论。将来可能采用政策补丁的形式，对此有个交代。”
刘鹏则将方案中只字不提新农合工作的现象视为一条线索。“我个人解读，‘三定’方案不涉及新农合工作，可能是一种预示。国家卫生计生委要行使这个职权就需要相应的部门，或放在基层卫生司或成立医保司。但是‘三定’方案没有涉及，也许这为今后三险合一的争论结果埋下了某种含义。”刘鹏进一步表示，如果近几年还无法做到三险合一，可以考虑在国家层面先设立一个医保协调小组，慢慢消化管理技术手段和人员安置问题，进而水到渠成。
宋华琳态度鲜明地表示，人社部作为社会保障部门，应成为医疗保障的主管部门。“根据国务院机构改革和职能转变方案，应将新农合逐步移交到医保部门管理。”不过，国家卫生计生委卫生发展研究中心副主任王禄生教授向记者透露，人保部与国家卫生计生委之间的三险归属之争陷入拉锯战，很可能今年内都不会有定论。
不过，与新农合归属权前景不明不同，新“三定”方案中有关机构整合的改革不乏亮点。据了解，新“三定”方案整合、加强了7项职责。值得一提的是，国家发改委承担的国务院深化医药卫生体制改革领导组办公室的职责划入国家卫生计生委，国家卫生计生委成立体制改革司。3月起，国家发改委副主任孙志刚调任国家国家卫生计生委副主任，继续兼任国务院医改办主任。
对于这个变化，刘鹏表示：“这个调整是对医改进度的一种反映，在国务院层面设立医改办是宏观协调，将医改办设在国家发改委是中观协调，而现在将医改办放在国家卫生计生委可谓是微观协调。这也预示着医改进入更深层次，医改涉及的几大难点，如基药制度、公立医院改革、医保，将由国家卫生计生委推动。同时也反映了医改将更强调医疗卫生系统专业人员的参与。医改协调的重点从体制、资源，转向执行、操作和落实。”
胡颖廉也认为此政策调整是正面的。“新一轮医改开始时，国家需要集中人力、物力、财力推动医改，大刀阔斧，需要规格高的机构进行协调。当改革进入深水区，需要更为具体的探索并落到实处。如果此时仍将医改办设立在宏观的政策部门，一方面容易务虚，另一方面占用过多资源。”胡颖廉进一步表示：“医改的核心问题是公立医院改革，说得难听一些，公立医院改革的最大阻力还在国家卫生计生委，现在要将堡垒从内部突破。”
宋华琳则对此调整颇为担忧。他认为国家卫生计生委自身推进医疗改革的难度很大，且不利于保障患者利益。“缺少政治家决断以及强大外力推动的改革，往往很少成功。需警惕以改革之名，行强化部门利益之实。”
就推动力的强度而言，刘鹏认为，此调整不会对医改办的协调力度产生太大影响。医改领导小组仍然存在，已经建立起来的工作机制和沟通渠道还可以继续沿用。“医改办从发改委到国家卫生计生委，不得不承认其实际综合协调能力有所减弱。”但胡颖廉将其看做是大道理与小道理的权衡，“对决策者来说，资源的协调在现阶段是小道理。”
新“三定”将原农村卫生管理司和妇幼保健与社区卫生司中的社区卫生工作，整合至基层卫生司。刘鹏认为，这是对新城镇化的体现，强调对城镇化后农村人口的基本权利和利益的保证。而对医疗服务监管司和医政司合并后的医政医管司，刘鹏则认为，整合效果有待观察。“5年前成立医疗服务监管司，反映了从传统的对事业单位进行行政式管理走向监管管理的转变。如今两个部门合并，到底是继续走监管式的道路，还是走回传统的道路，对医疗机构的监管会强化还是弱化，尚不明朗。”
卫生与计生相互融合
新“三定”方案中，新成立的国家卫生计生委将设21个内设机构。其中，体制改革司、基层卫生司、食品安全标准与监测评估司、计划生育基层指导司、计划生育家庭发展司等8个司局为新设。尽管较改革前内设机构有所增加，但总数为545个的行政编制数量，较改革前两个部门的总数有所减少。
对于两部门整合后的效果，胡颖廉和刘鹏都一致表示，国家卫生计生委的整合从目前来看，更多是一种物理整合。“基层卫生司与计划生育基层指导司的工作存在交叉，两者可以整合。如何真正形成卫生与计生的资源互补、优势共享，是接下来需要思考的问题。”
刘鹏进一步强调，“原卫生部门的工作专业性、科学性较强，但执法力量相对薄弱；原计生部门执法力量较强，但在地方执法较粗暴。两者如何在管理理念和组织文化上相互融合，这不是简单地将部门捏合在一起即可。”
令胡颖廉可喜的是，他从方案中看到了国家卫生计生委在做一些调整的尝试。例如，与计生委关系较为密切的原卫生部妇幼保健与社区卫生司，在此次整合中调整为妇幼健康服务司，负责拟定妇幼卫生和计划生育技术服务政策等。
“职能合并是机构合并最难突破的地方，如何从物理上的融合走向化学上的融合，实现大健康的概念，不应只是简单的加法。”刘鹏继续分析，计生工作需要借助机构合并的机遇实现转型。“计生工作应从以前简单地关注人口数量，转向更加重视提高人口素质，如降低新生婴儿的先天缺陷。”
刘鹏进一步举例，在流动人口计划生育服务管理司成立后，国家卫生计生委未来可将流动人口的计生工作与医疗卫生健康服务相结合。在对流动人口进行计生干预的同时，可提供医疗卫生健康服务。把纯粹的人口控制行为转变为包括人口生育文化在内的对流动人口的全立体的医疗服务。
对于流动人口的管理，胡颖廉也指出，中国流动人口管理体制极为复杂，在地方上有的归计生委管理，有的归公安系统管理，有的专门设立流动人口办。“现在既然在国家卫生计生委专门设立了流动人口计划生育服务管理司，就需要有强有力的统一政策措施。在职责方面，除简单地宣传计生知识，还应与如公安部、发改委和财政部等相关部门形成有效的协调机制。”
随着经济的发展和生活水平的提高，国民健康的概念在很多国家是一个综合的概念。食药总局、环保局、体育局、安监局、农业部等部委都涉及与健康相关的职能。胡颖廉介绍，机构改革方案讨论初期，很多学者提出，要将体育总局、人保部等部委一并纳入健康部或健康委。刘鹏对此表示：“管理体制只是一个方面，国家在设计时，不仅要考虑健康因素，还要考虑经济工作、政治体制和行政效率。”刘鹏建议，在现有的情况下，可以在国务院层面成立国民健康工作协调小组，作为一种过渡的方式逐步实体化。
成立大健康委是大势所趋，是无法阻挡的潮流，胡颖廉对此毫无异议。然而，改革需要循序渐进，目前能做的只是把职能相近和相关的部门进行整合，即卫生与计生的整合。
“大部制改革是中国行政体制改革的趋势，但我认为，部门的合并减少只是手段，不是目的。部委之间的加减法运算意义不大，更多只是降低了协调力度。我更看重下放了什么职能，转变了什么职能。事实上，部委在合并的初期，内部协调存在很大问题，对部门领导的管理能力提出了更高要求。据我了解，一些地方部门合并后，行政成本反而增加。”刘鹏如是说，“如果国家卫生计生委的合并能够对卫生和计生的工作实现较好整合，将成为未来中国构建大健康部的试金石。”
刘鹏进一步阐述：“事实上，应把国民健康理念上升至国家战略高度，真正要推进健康工作，不能仅停留在某一个部委的层面。虽然我们现在有医改办，然而医改只是实现国民健康的过渡阶段而已。未来可以设立国民健康领导小组，超脱于国家卫生计生委，制定和实现国民健康发展战略。”
查看全文