冠状动脉旁路移植术围术期护理

[摘要]冠状动脉旁路移植术是治疗冠心病的有效方法，同时它又是一项高难度、高风险的手术。患者多为高龄，心功能相对较差，合并疾病多，做好围术期护理是冠状动脉旁路移植术成功及减少并发症发生的关键因素。

[关键词]冠状动脉旁路移植术；围术期；护理

[中图分类号]R473.6　[文献标识码]B　[文章编号]1671－7562(2008)03－0215－02

冠状动脉旁路移植术(PTCA)是治疗冠心病有效和重要的方法之一，而做好围术期护理是手术成功及减少术后并发症的关键因素。我院自2002年6月至2007年6月，对126例患者进行了冠状动脉旁路移植术，现将护理体会总结如下。

1　临床资料

126例患者中男95例，女31例，年龄41～79岁，平均(63.5±6.7)岁；其中稳定性心绞痛119例，不稳定性心绞痛7例；心功能Ⅱ—Ⅲ级。术前冠状动脉造影显示：单支病变4例，双支病变13例，3支病变109例。患者平均搭桥数2.43支。术前合并原发性高血压67例，糖尿病24例，心肌梗死61例。12例为ptCA术后再狭窄。患者在低温体外循环下手术17例，心脏不停跳下手术109例。126例患者中123例顺利渡过术后监护期，痊愈出院。术后并发症有：心律失常23例(室上性心动过速5例，室性早搏8例，房性早搏10例)，肾功能衰竭2例(死亡1例)，心肌梗死3例(死亡1例)，呼吸功能不全2例，低心排综合征2例(死亡1例)，脑部并发症2例，切口感染2例。

2　护理

2.1　术前护理

2.1.1　心理护理患者术前多有不同程度的顾虑与恐惧，常出现精神紧张、心神不安、失眠等，故术前要加强与患者沟通，建立良好的护患关系，详细了解患者的心理状态与需求，根据患者的性格特征、职业特点、文化程度及各自不同的心理状态，采用形式多样的交谈方式，用通俗易懂的语言向患者及家属说明手术的重要性和必要性，以及可能出现的手术感受、术后康复配合的要求等，有的放矢地进行心理疏导，缓解其焦虑、恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

2.1.2　呼吸道护理有吸烟习惯的患者入院后应绝对戒烟，预防和控制呼吸道感染。教授其腹式呼吸、深呼吸和有效咳嗽的方法。护士先为患者进行示范，然后指导患者掌握正确的方法，并按此方法每日训练2次，直到手术。

2.1.3　常规护理如备皮、备血，药物过敏试验，备齐术中及麻醉所需的药品及用物。备皮过程中避免损伤皮肤，更换清洁衣裤。因大隐静脉将用做旁路材料，术前避免将其损伤，禁忌下肢静脉注射。

2.2　术后护理

2.2.1　循环系统的护理　(1)心电监护。密切观察心率、心律变化及T波、ST段的改变，及时发现各种心律失常，注意有无心肌梗死的发生。仔细观察心率变化，最好将心率控制在60—80次·min，左心功能不全时(LVEF<50％)将心率控制在100次·min左右为宜，这样既能维持应激状态下血液供应，又防止心肌耗氧量加大。备好除颤器及抗心律失常药物，以便一旦发现心律失常可以及时处理。(2)血管活性药物的应用。术后早期为确保冠状动脉灌注，防止冠状动脉痉挛，同时扩张外周血管，降低外周血管阻力，减少心肌耗氧，需常规给予患者硝酸甘油。心功能差的患者术后易发生低心排，可使用多巴胺、多巴酚丁胺等正性肌力药物来增加心肌收缩力和心排出量。在应用血管活性药物过程中须注意以下几点：①严格按医嘱配制，剂量要准确，从小剂量开始，血容量不足时应先补充血容量。②建立药物记录卡，注明剂量、配制方法和输入速度，并悬挂于微量输液泵旁。③选用颈内静脉或锁骨下静脉置管输入，禁止在此静脉通路上推注药物或测量静脉压，防止血压波动过大。④在更换药液时应确保血管活性药物的输液管与患者分离，防止换药的过程中将药液推人血管而引起血压波动。⑤严密观察生命体征，发现异常及时向医师汇报并调整给药速度。当血压波动时，应先寻找其原因而不要急于调整输液速度，观察有无针头脱出或穿人皮下、针头与管道是否脱开等情况。⑥当病情需要减少或撤除血管活性药物时，应在严密观察血压的情况下逐渐减量至停用。(3)心包、纵隔引流管护理。确保心包、纵隔引流管通畅，每2h挤压胸管1次，防止血块堵塞，每1小时记录引流液量、颜色1次。若心包、纵隔引流量较多应及时输血，并应用止血药，同时监测激活全血凝固时间，必要时追加鱼精蛋白。如引流量每小时大于100m1，持续达3h，色鲜红，提示可能有活动性出血，应及时报告医师，必要时行二次开胸止血。若引流量骤减，伴心率加快，血压下降，中心静脉压升高，应考虑心脏压塞。(4)呼吸系统护理。拔除气管插管后予鼻导管吸氧，严密观察患者的呼吸频率、幅度、呼吸状态、血氧饱和度和动脉血氧分压。病情稳定后加强胸部物理治疗，指导、督促患者有效咳嗽、排痰，定时翻身、拍背，作深呼吸锻炼，预防肺不张和肺部感染。咳嗽时左右挤压住患者胸部，以减轻伤口疼痛；对伤口疼痛而不敢咳嗽患者可适当应用止痛剂。痰液黏稠者给予雾化吸入，3次·d，15—20min·次，使痰液稀释易于排出。(5)患肢护理。手术常规使用大隐静脉作为血管移植物，因此，术后应加强患肢的护理。术后用弹力绷带包扎1～2d，抬高患肢20～30度，以促进静脉回流，预防深静脉栓塞。注意观察切口有无渗血和患肢皮肤颜色，测皮温以及足背动脉搏动情况。如病情允许，应协助患者早期进行床上活动、床边活动或室内活动，并注意循序渐进。术后3—4d可解开弹力绷带。禁止患肢穿刺或输液。(6)心理护理。主动与患者交流，给予安慰和鼓励。当麻醉清醒后，首先要向患者表示祝贺，告诉患者手术非常成功，之后针对患者的不同心理变化，耐心向其进行解释，鼓励患者与医护人员配合，消除紧张恐惧心理，树立战胜疾病的信心。(7)术后健康指导。告诉患者抗凝药物服用方法和重要性，并指导其掌握观察各器官有无出血的方法。根据凝血酶原时间调整抗凝药物剂量，坚持终生治疗。继续治疗和控制原有的疾病，如高血压、高血脂、脑动脉硬化、糖尿病等。指导患者少量多餐，坚持低盐、低糖、低脂饮食和吃易消化饮食，多吃含钾高的食物，如香蕉、果汁等，保持大便通畅，戒烟酒；根据心功能情况合理安排体力锻炼，防止体力负担过重诱发心绞痛、心肌缺血、心肌梗死等；冬季注意保暖，预防感冒发生；注意保持心情愉快，定期复查，出现不适则及时就诊。