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摘要家庭医生制度在国际上是一项历史悠久的基层医疗制度。目前，国内的家庭医生制度尚处在起步阶段。康健街道社区卫生服务中心作为徐汇区首批试点单位，正在推行全人群家庭医生服务模式。然而，根据中心的人力资源状况，无法单纯依靠全科团队来开展全人群家庭医生服务。中心通过建立以全体全科医生为服务主体，公共卫生人员、社区护士、社区医疗资源为支撑团队的服务体系，履行签约、建档、基本医疗、基本公共卫生、转诊、健康咨询、健康评估等多项服务承诺。在初步探索过程中，实现了近40%的家庭医生服务覆盖率，在合理就医、按需转诊、满足居民家庭病床需求和健康咨询需求、扩大慢性病管理覆盖面等方面取得了初步成效；在利用现代媒介实现家庭医生与居民的沟通、服务、慢性病双向管理方面进行了大胆尝试；在提升家庭医生健康管理内涵、对签约居民实施健康评估方面迈出了第一步，并在较短的时间内解决了服务与需求两者之间的矛盾。
关键词 全人群 家庭医生 服务体系
中图分类号：R192文献标识码：C文章编号：1006-1533直接转诊；家庭医生支持团队也可按照属地化管理原则，负责为签约居民提供出诊、会诊服务等。
2.3 开展健康咨询服务
签约时家庭医生会直接告知联系电话，居民可随时与签约医生联系，提出问题由家庭医生解答。家庭医生助理会通过微博或短信平台，及时向患者提供健康信息，或者提供转介服务。
2.4 落实居民健康管理
按需求分层次提供健康管理服务。按照徐汇区疾控中心慢性病关爱的分类原则，提供各种类型的慢性病关爱服务；而精神病、传染病、结核病及艾滋病高危人群管理等仍由团队公卫医生完成服务；流感、菌痢等门诊常见传染病由家庭医生完成访视；委托家庭医生助理发布一些季节性疾病信息或防治知识；建立病区家庭医生参与服务机制，病区医生通过跟随专家为签约对象提供细节关爱和团队关爱两种形式的慢性病关爱服务。
2.5 建立家庭医生工作网站
建立“家庭医生网站”，主要功能体现在几个方面：家庭医生信息公示、家庭医生助理与签约居民的实时沟通、签约居民网上医疗咨询、网上健康评估、网上化验结果查询、网上门诊预约、网上满意度测评、链接社区高血压网络管理平台、进行高血压自我管理。同时建立“家庭医生微博群”，实现医生与居民的直接互动服务。
2.6 进行签约居民健康评估
健康评估以门诊患者和签约居民为主，通过与居民面对面沟通，对居民常见健康问题风险进行评估。健康评估内容包括：阻塞性睡眠呼吸暂停的家访，一次中医下社区巡诊，一次在居委蹲点。
3.2 家庭医生制服务的问题和对策
在英国，社区居民均有资格在当地自由地选择1名家庭医生。每名家庭医生负责1 800～3 200个居民的医疗和预防任务，居民患病时首先到家庭医生处就诊，遇有疑难病或需要住院治疗的必须经家庭医生的介绍，才能转到专科医院或上一级医院继续治疗.Geneva：WHO，1994：1-48．
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(收稿日期：2011-11-17)
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