9 号）[1]。要求医学院校课程计划中必须制订临床毕业实习大纲，安排不少于48周的毕业实习，确保学生获得足够的临床经验和能力[2]。教学模式也从以教师为中心转变为以学生为中心。
有效的毕业实习能够使學生将所学的理论知识与实践相结合，通过反复练习，强化、规范临床操作技能，为就业打下坚实的基础。选修实习主要针对临床医学专业学生，目的就是通过由实习学生自主选择实习科室，充分调动学生自主学习的积极性，以学生为中心采取多种培训方式，使学生将所学的理论知识及操作技能转化为实际临床医疗能力。提高实习学生临床思维能力、医患沟通能力、实践操作能力，以及发现问题、解决问题的能力。实习学生通过选修实习还可以对自己感兴趣的科室进行进一步的深入了解及相关疾病的进一步把握，为将来的临床工作打下夯实的基础。
2 选修实习教学计划的实施及教学效果评价
将选修实习时间安排在临床实习的最后6周，首先因为此时实习同学已经完成了各科室的常规实习，可以依据自己的兴趣来选择选修实习的科室，更好地发挥学生的主观能动性。另外还考虑到目前大多数医学生都会选择备考研究生以缓解当前日益严峻的就业压力，为自己谋求更好的就业机会，而在备考研究生阶段，大多数学生没有办法将主要精力放到临床实习中。这个时间段可以避开备考研究生的复习时间，让同学们可以有更多的精力来完成实习计划。
在教学内容安排上侧重以学生为中心，注重自我学习能力的培养，通过自主管理患者及PBL教学法等方式加强实习学生临床思维的培养。临床思维是利用基础医学和临床医学知识对临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中找出主要矛盾并加以解决的过程[3]。因而只有临床实践才能有效地培养临床思维。精心选择典型病例并在指导教师的带领下尽可能让实习学生自主管理患者，包括病史采集，体格检查，诊治计划的设定及实施，治疗效果的观察等，并参与急重症患者的抢救。在选修实习过程中运用PBL教学法即“以问题为基础的学习”（problem based learning），在医学教育中是指以临床问题作为激发学生学习的动力，引导学生把握学习内容的教学方法，有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[4]。相对于常规教学方法PBL教学法更着重于在预先设定的复杂的且有意义的问题情景中学习，教师根据学生认知水平、学习内容等提出问题，引导学生自主独立，循序渐进的学习，从而达到教学要求的目标和获得医学知识的能力[5]。该院开展PBL教学已有多年，教师有丰富的相关教学经验。由教师精心挑选病例并提出问题，交给同学，在规定时间内通过相关文献检索等方式解决问题并开展讨论。教师在此过程中仅起到指导及解惑作用，最后加以总结。以此代替既往病例讨论及讲座，能够加强实习学生自主学习能力、文献检索能力、发现问题及解决问题等能力。同时加强对带教教师的培训及要求，虽然我们的主导思想是以学生自主学习为主，但是带教教师的作用也不容忽视。带教教师的专业素质和思想素质对学生是一种无形的教育。他们的一言一行均对实习学生有潜移默化的影响。选择热衷于教学、理论知识水平高、临床工作验丰富、与患者交流能力强、医德高尚、责任心强的医生担任带教老师。指导实习医生如何自主管理患者，同时协调好实习医生与患者的关系，增加实习学生的实践机会。鼓励学生多与患者交流，通过言传身教的形式加强学生的人文修养教育，医术与医德并重。督促实习学生自主完成病志书写，加强病志书写能力。安排学生参与科研，以培养他们的科研创新能力。总之通过多点培训来提高实习学生的自主学习能力和综合素质。
在医学生选修实习期间建立学生选修实习档案袋以评价学生选修实习教学效果，内容包括：①指导教师通过对实习学生管理患者的全程观察，学生在病例讨论中的表现，学生所书写的病志等考核实习生基础理论、基本知识的掌握程度，技术操作的正确率和熟练程度，实习学生分析问题和解决问题能力，文献查阅能力、与患者交流能力、分析问题和解决问题能力、自学能力及科研能力并做出总结评价。②考核：各科实习结束时，针对本科实习内容进行理论考试。③实习学生针对基础理论、临床专业知识、临床实践操作能力、病志书写能力、文献查阅能力、与患者交流能力、分析问题和解决问题能力、自学能力及科研能力方面做出自我总结。④学生及指导教师从选修实习的必要性、选修实习时间选择的合理性；选修实习是否使实习学生掌握了更多的知识和技能、锻炼了病志书写能力、文献查阅能力等方面对选修实习的效果进行评价。参与选修实习的实习学生大多表示选修实习是非常必要的，通过选修实习可以让自己学到并掌握更多的知识和技能，锻炼了病志书写能力和文献查阅能力，同时还进一步锻炼了与患者的交流能力以及临床思维能力，开拓了思路。为今后的临床工作打下了夯实的基础，增加了就业的信心。
3 选修实习教学计划的实施过程中遇到的问题及思考
①时间安排上虽然避开了备考研究生的时间段，但一部分已取得研究生就读资格的同学将精力放到就读研究生上，不再热衷于毕业实习，没有取得研究生就读资格的同学又奔波于各类招聘会之间，为就业而忙碌，故而真正参加选修实习并从中获益的学生数量并不多。对此，我们认为医学院校应当积极地宣传就业政策，为学生提供就业信息，让学生认识到临床实习就是要培养医学生的临床技能，没有过硬的临床技能，就无法得到用人单位的认可；也可以说，放弃了临床实习的机会也就等于放弃了就业的机会[6]。引导学生正确认识就业形势，缓解择业时间与实习时间上的冲突，使学生真正踏下心来实习，真正体现临床实习的作用[7]。
②在日益复杂的医疗环境及紧张的医患关系下，虽然我们已经加强带教教师的培训及增加了选择标准和要求，但由于部分患者要求资历深的医生诊治，不肯接受实习医生成为“试验品”，还有学生出现的问题需要教师承担，而在医、教、研三者兼顾的三甲医院中，身兼数任的临床医师精力所限，无法时时陪伴等原因，导致实习学生自己动手的机会仍然偏少。基于此该研究认为为了减少医疗事纠纷的发生，同时兼顾学生选修实习阶段能够切实提高其临床技能，应广泛将标准化患者、“模拟诊疗”等安排到临床实习的教学之中，以达到更好培养学生能力的目的。
③同学在自主完成病历书方面仍有欠缺，面对目前日益紧张的医患关系，病历作为具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据，是非常重要的。基于此认为学校在实习前教育时应强调病志书写的重要性，加强相关培训，提高病志书写能力。
综上所述，通过开展选修实习能够使医学实习生更好地巩固所学知识和临床技能，建立临床思维，实现理论知识向临床实践能力的转换，提高了医学人才培养的质量。同时在完成选修实习的实践过程中发现了存在的一些问题，需要进一步改善选修实习计划来更好地体现选修实习的价值，促进临床实践教学改革的实施。
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（收稿日期：2017-02-08）
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