个人医疗事故责任认定书

个人医疗事故责任认定书（精选3篇）

个人医疗事故责任认定书 篇1

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　(一)患者基本情况：

　　姓名：年龄：性别：籍贯：电话：身份证号：住址：

　　(二)支付数额：合计：*元

　　(三)付款时间：*年*月*日

　　(四)在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　(五)本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：乙方：

　　代理人：代理人：患者

　　日期：日期：

个人医疗事故责任认定书 篇2

　　甲方：_______________

　　乙方：_________________

　　关于乙方患病的有关问题，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，双方经协商，甲方出于关心的目的达成如下协议：

　　1、患者基本情况：

　　姓名：__________ 年龄：__________性别：__________ 籍贯：__________电话：__________ 身份证号： __________住址：____________________

　　2、 支付数额：合计：__________元

　　3、付款时间：__________年__________月__________日

　　4、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　代理人： _______________代理人：_______________

　　日期：_______________ 日期：_______________

个人医疗事故责任认定书 篇3

　　甲方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　乙方：_________________性别_____________民族________________年_____________月出生，住址_____________身份证号码_____________联系电话：_________________

　　法定代表人(负责人)：_________________，职务________________。

　　申请事项：

　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;

　　事实和理由：

　　_____________年_____月_____日，申请人到被申请人处就诊，因__________(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)

　　此致

　　甘肃__________县(区)卫生局

　　申请人：______________

　　__________年__________月__________日

　　附：_________________证据材料__________。