年关于医疗行业的公文汇编

下面是小编为大家整理的年关于医疗行业的公文汇编 109******金昌市委 金昌市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（） 118医疗保障行政处罚程序暂行规定 133深化医疗服务价格改革试点方案 155规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法 167医疗保障基金使用监督管理条例 175神木市医疗卫生领域安全生产大排查大整治工作实施方案 192神木市药品和医疗器械安全突发事件应急预案 201

2021年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛活动方案

为贯彻《********* 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等政策法规，落实政策，加强医疗保障基金使用监督管理，维护参保人员医疗保障合法权益，强化医疗保障服务人员保障意识、制度意识和法制意识，激发自我约束、自我管理的主动性，规范医保服务行为，保障基金安全，促进基金有效使用，提高社会保障政策法律法规知识普及率，以实际行动开展党史学习教育，决定举办“庆祝建党100周年固原市医疗保障政策法律法规知识竞赛”活动，现制定如下方案：

一、主办、承办

主  办：固原市医疗保障局

协  办：固原市社会保险事业管理中心，人保财险固原分公司。

二、时间

2021年6月中旬（具体时间另行通知）

三、地点

固原市总工会

四、竞赛内容

（一）党史知识；

（二）中华人民共和国社会保险法；

（三）中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法；

（四）医疗机构医疗保障定点管理暂行办法、零售药店医疗保障定点管理暂行办法；

（五）宁夏回族自治区基本医疗保险服务监督办法；

（六）宁夏回族自治区欺诈骗取医疗保障基金行为处理暂行规定；

（七）宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法；

（八）医疗保障行政执法“三项制度”、“双随机、一公开”制度；

（九）宁夏回族自治区打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）；

（十）医疗保障基金使用监督管理条例；

（十一）*********、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见及自治区党委、人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见；

（十二）国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见；

（十三）国家、区、市医疗保障管理和经办政策； 当前隐藏内容免费查看

（十四）“三项目录”管理规定。

竞赛模拟题及法律法规政策选编由市医保局统一印制下发。

五、代表队选定

参加决赛的代表队以市县（区）为单位选定，市本级共选派3个代表队，每个县（区）各选派1个代表队，共8个代表队参加决赛，每队参赛队员3人。各县（区）代表队员由各县（区）在初赛的基础上确定，市本级代表队由牵头单位组织在初赛的基础上选拔队员组成代表队参加决赛。市人民医院牵头，会同三爱医院、福利医院、中山医院组成联队；市中医院牵头，会同康济医院、乾祯医院、德晟医院组成联队；市妇幼保健院牵头，会同市精神康复医院、康泰医院、爱尔眼科医院、恒正医院组成联队。原州区人民医院牵头，会同同德医院、京泰医院、西关医院组成联队，参加原州区医保局的组队。

六、奖项及奖金设置

本次竞赛决赛设团体一等奖1个，团体二等奖2个，团体三等奖5个。评选最佳选手3 名。

七、竞赛题型及主要规则

本次知识竞赛设个人必答题、小组必答题、抢答题、风险题、加赛题、观众互动题六种题型。为扩大竞赛活动效果，各代表队同时组织医护人员作为群众代表参加初赛和决赛竞赛活动并回答观众互动题，决赛阶段各队群众代表不少于20人。

每个决赛队基础分为200分。答题要在规定时间内完成，答题内容不完整、答错题或不能回答的，将不得分或扣分。

（一）个人必答题

由各参赛队员按座次顺序，每人依次回答，每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分，答题过程中其他队员不得提示或暗示，否则视为违规，违规不得分，该题作废。

（二）小组必答题

每题分值为20分，答题时间为40秒，答对加20分，可由参赛队任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充。在规定时间内答题内容不完整、答错题或不能回答的不得分。

（三）抢答题

每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，各参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答或做补充，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。

（四）风险题

本次比赛风险题按抽提号决定所答题目，设20分、30分、50分三个分数段，答题时间为60秒。各参赛队自愿选择不同分值的题目，可由任意一名队员回答，其他队员可以在规定的时间内予以补充，答对加相应的分数。在规定时间内答错题或不能回答倒扣相应的分数，有争议的答题最终由评委会给出分数。风险题以场景模拟和案例分析题为主。

（五）加赛题

加赛题是在参赛队发生积分相同情况下使用的题型，以抢答的方式进行，题量视具体情况而定，加赛题每题分值为10分，答题时间为20秒，答对加10分，参赛队在主持人宣布“开始”后方可抢答，可由队中任意一名队员做答，在规定时间内答题内容不完整、答错题、不能回答或提前抢答均视为违规，违规则扣10分。加赛题只用于分数相同参赛队的名次排序。

（六）观众互动题

观众互动题是主持人对现场观众进行的问答题，每个环节结束主持人对现场观众进行提问，第一个举手回答的观众进行答题，答题正确发放纪念品一份。

八、竞赛要求

（一）市县（区）定点医疗机构均要按照参赛要求组队参加，初赛工作于5月底前完成，并向市医保局上报决赛队名单。各县（区）医保局及市区参赛的牵头单位要组织各医药机构普遍开展一次书面答题活动，作为今年基金专项治理的衡量标准之一。

（二）各参赛队不得带任何相关资料上台比赛，应在竞赛开始前15分钟到赛场检录，没有检录将被取消参赛资格，比赛开始后不得更换队员。

（三）各参赛队员及观众要做到讲文明，守纪律，听从指挥，不准喧哗，手机等通讯工具要关闭。

（四）参赛队员要统一服装，回答问题时要使用普通话，声音洪亮，答题完毕要说“回答完毕”，回答不出要说“不能回答”。

（五）当某队在答题时，观众、评委、主持人等一切非参赛队员不得提示参赛队员不得干扰其回答，否则将取消该队此题答题资格。

（六）场上参赛队员必须服从主持人的裁决，如有争议问题由参赛队的领队提交竞赛评委会，竞赛评委会享有最终裁决权。评委会成员从相关部门邀请，评审规则另行制定。

（七）竞赛中发生名次并列情况，将用加赛题通过抢答方式决出名次。加赛时先抢到答题权并答题正确的参赛队胜出。

竞赛期间，答题正误及抢答是否规范由主持人裁定，主持人不能判定时，由主持人请求评委会裁定。竞赛期间发生争议，由评委会裁决。

（八）全程做好保密工作，体现公平公正。各参赛队要按疫情防控要求做好相关工作。

九、保障措施

（一）加强组织领导。市县（区）和市本级医疗机构的参赛牵头单位要成立组织机构，参照此方案制定初赛工作实施方案，负责初赛、决策的组织、联络及沟通协调工作。同时，市医保局提前印制政策法规选编并编印模拟题，整理下发比赛所涉及的试题内容（各题下划线内容为主要考点）供参赛单位学习，抽调专人负责此次竞赛所需各类试题的出题及正确答案的审定工作。

（二）积极备战参赛。协办单位可进一步细化方案，明确具体任务，制定详细的竞赛规则，提前进行现场演练。做好会场所需设备的准备及调试。各参赛单位要以饱满的热情积极组织参与其中，努力加强业务人员相关知识学习,从服务群众、提高水平着眼，通过学习不断提高自身业务能力，努力做医疗保险工作的行家里手。决赛时的答题时间、主要规则有变化的，以变化后的为准。

（三）扩大舆论宣传。为扩大此次竞赛活动效果，在初赛和决赛过程中，要主动邀请市县（区）领导、人大政协委员、行风监督员指导和参与。市县（区）以此次医疗保障政策法律法规知识竞赛为契机，采取各种方式，进一步加大宣传力度，提高参保人员对医疗保障法律法规和相关政策的知晓率，使他们成为医疗保障基金安全运行的共同守护者。在比赛中要加强与各级新闻媒体的联系，邀请新闻媒体对比赛进行全程报道。

（四）做好评审表彰。此次竞赛活动中参赛队员特别是被评为优秀选手、团体一等奖的选手派出单位在职称评聘及晋升、绩效分配、年度单位内部评先选优方面可予优先。

2021年滨州市城乡居民基本医疗保险办法

第一章 总  则

第一条 为健全完善城乡居民基本医疗保险(以下简称居民医保)制度,保障城乡居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法适用于本市行政区域内未参加职工基本医疗保险的下列人员:(一)具有本市户籍的城乡居民(含持有本地公安部门出具居住证的人员)。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)全日制在校学生。(三)国家、省和本市规定的其他人员。

第三条 居民医保遵循以下原则:

应保尽保、保障基本,稳健持续、防范风险,市级统筹、分级管理,以收定支、收支平衡、略有结余,权责一致、公平互助。

第四条 医疗保障部门是居民医保的行政主管部门,负责居民医保的政策制定、指导协调和监督管理工作;其所属的基本医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)具体负责经办工作。

各县级政府按职责分工负责辖区内居民医保的组织实施工作;乡镇(街道)政府(办事处)负责居民医保的政策宣传、参保登记、材料审核、信息录入等工作。发展改革部门负责将居民医保纳入国民经济和社会发展规划,并督促落实。

财政部门负责会同有关部门制定居民医保财政补助政策,安排政府补助资金预算并拨付,对居民医保基金收支、管理和运营情况实施监督。

税务部门负责居民医保费的征缴。

审计部门按照职责对居民医保基金的收支、管理和运营情况实施审计和监督。

卫生健康部门负责会同有关部门制定医疗机构管理服务配套政策,加强对医疗机构执行居民医保政策情况的监督,负责80岁以上老年人的资格认定及信息申报。

公安部门负责提供居民户籍信息,协助医疗保障部门开展参保人员相关意外伤害的调查认定工作。

教育部门负责协助做好在校学生、托幼机构在册儿童参保的政策宣传及组织工作。

扶贫部门负责建档立卡贫困人口的资格审查和信息申报。

民政部门负责特困供养人员、城乡最低生活保障对象、孤儿及事实无人抚养儿童的资格审查及信息申报。

残联负责重度残疾人的资格审查及信息申报。

新闻媒体负责居民医保政策公益宣传工作。

人力资源社会保障、市场监管部门按照各自职责做好居民医保的相关工作。

第五条 县(市、区)、乡镇(街道)医保经办机构开展日常工作所需经费,由各县(市、区)按服务人口每人每年不低于1元的标准纳入财政预算。市医保经办机构所需经费由市财政予以保障。

第二章 基金筹集

第六条 居民医保基金由以下各项构成:(一)参保人员个人缴纳的基本医疗保险费;(二)政府补助资金;(三)社会捐助资金;(四)基金利息收入;(五)其他收入。

第七条 居民医保实行年缴费制度,按照个人缴费和政府补助形式,全市统一筹集居民医保基金。(一)个人缴费和政府补助标准根据我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求等情况适时调整,逐步建立正常调整机制。(二)居民医保政府补助资金由市、县两级财政每年列入预算;***、省政府补助后的差额部分由市和各县(市、区)分担。(三)建档立卡贫困人员、特困供养人员(含孤儿及事实无人抚养儿童)、城乡最低生活保障对象、重度残疾人、80岁以上老年人以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员,参加居民医保的个人缴费部分,所在县级政府应当按照相关规定予以全额资助。各有关部门按照职责与税务部门、财政部门、医保经办机构做好人员信息动态对接。(四)新生儿出生后自动获取居民医保参保资格,新生儿父母应在新生儿出生6个月内办理参保手续,缴纳出生当年个人参保费。新生儿参保后,自出生之日起享受当年的居民医保待遇。(五)居民不得跨统筹地区重复参加基本医疗保险并享受待遇。

第八条 鼓励乡镇(街道)政府(办事处)、村(居)委会对本辖区居民参保缴费予以资助。有条件的用人单位可对本单位职工供养的直系亲属参保缴费予以资助。

第九条 居民医保费由税务部门负责征缴,相关部门和单位按职责协助。(一)居民以家庭为单位参保缴费,由其户籍所在地乡镇(街道)政府(办事处)负责组织。(二)高等院校(含高级技校、职业院校)负责组织在校学生参保缴费。(三)税务部门可委托金融机构、基层代办点等代收居民医保费。(四)鼓励居民通过微信、手机银行、自助业务机等方式个人缴费。

第十条 税务部门应及时更新参保人员信息,与医保经办机构建立参保人员信息更新、比对、纠错工作机制,实现常态化信息共享交换。

第十一条 居民应当按年度连续参保缴费。每年10月1日至12月31日为下年度居民医保集中参保缴费期。各县(市、区)可结合本地实际集中征缴,辖区居民应于集中缴费期内缴纳个人医疗保险费。超过当年集中缴费期缴费的,需全额缴纳包括政府补助在内的基本医疗保险费,缴费记账成功之日起进入90天过渡期,过渡期内住院费用报销比例减半执行。

中断缴费的,补缴中断期间个人缴费部分(自2015年1月起计算);不予补缴的,适当降低医保待遇。

未缴费期间发生的医药费用,居民医保基金不予支付。

第三章 医疗保险待遇

第十二条 居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大病保险待遇。基本医疗保险待遇包括普通门诊待遇、住院待遇、门诊慢性病待遇。参保人员住院期间暂停门诊待遇和门诊慢性病待遇。

一个年度内,基本医疗保险基金最高支付限额为20万元。

根据医保基金收支情况,报销比例、支付限额等医保待遇可适当调整。

第十三条 普通门诊待遇(一)门诊医疗不设起付线,政策范围内医药费每年限额400元,按50%比例报销。一年内未发生门诊费用的,次年报销比例提高到70%。(二)参保人员以县(市、区)为单位按照就近原则,选择一级定点医疗机构,实行签约服务。对医疗机构按人头付费、总额包干。(三)高血压、糖尿病门诊用药纳入基本医保门诊支付范围。

第十四条 住院待遇(一)居民住院政策范围内医疗费用的起付标准为:一级医院200元/次、二级医院500元/次、三级医院1000元/次。一个年度内,在二、三级医院第三次住院起,取消起付线。

(二)居民住院发生的政策范围内医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构按项目付费的医保基金支付比例分别为90%、75%、50%。

(三)参保人员在定点中医医疗机构就诊的,将符合条件的中医诊疗技术、中药饮片和食品药品监督管理部门批准的中药制剂纳入居民医保支付范围,同时将住院费用基金支付比例提高5%。

(四)参保人员因无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,按普通疾病纳入基本医疗保险保障范围。

第十五条 门诊慢性病待遇

参保人员因门诊慢性病发生的门诊医药费用由居民医保基金支付。具体办法由市医疗保障部门另行制定。

第十六条 居民医保执行省医疗保障部门统一制定的药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。超出目录范围的费用,居民医保基金不予支付。

第十七条 参保人员在200张床位以下的民营医疗机构住院的,起付标准和报销比例参照二级医院执行;在200张床位以上的民营医疗机构住院的,参照三级医院执行。

第十八条 参保人员因病情需转往市外定点医疗机构住院治疗的,应由参保地二级以上定点医疗机构办理转诊转院手续,并报县(市、区)医保经办机构备案。参保人员申请到市外住院就医的,县、乡级医保经办机构按规定办理异地就医联网备案手续。

在市外定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用,经过备案确认的,个人首先自付比例为5%,未备案确认自行市外就医的,个人首先自付比例为10%;再按市内三级医院住院起付标准和报销比例执行。市外就医联网结算的,执行就医地医保目录,参保地报销比例;市外就医未联网结算的,执行参保地医保目录和报销比例。

第十九条 异地居住6个月及以上的参保人员,凭居住证、工资发放证明、学生证或书面个人承诺,在参保地县、乡级医保经办机构备案登记,可享受我市同等级别医院住院医保待遇。符合规定的门诊慢病费用可异地联网报销或返回参保县(市、区)报销。

未办理以上手续在异地住院的,按本办法第十八条执行。

第二十条 建立居民大病保险制度,具体政策按省统一规定执行。做好居民医保、大病保险和医疗救助制度的衔接,建立信息共享机制,实行居民医保、大病保险、医疗救助同步结算。

第二十一条 参保人员患有国家认定的甲类传染病和大规模流行疾病发生的医疗费用,由市、县两级按照有关规定另行处理。

第二十二条 下列情形居民医保基金不予支付:(一)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用;(二)应当由第三人负担的医疗费用;(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;(四)在境外就医的医疗费用;(五)其他不符合居民医保基金规定支付范围的医疗费用。

第二十三条 居民医保关系转出我市、转为职工医保或参保人员死亡的,居民医保关系自动终止,已缴纳的基本医疗保险费不予退还。

第四章 医疗服务管理

第二十四条 居民医保实行定点医疗管理。对定点医药机构实施动态协议管理。县(市、区)医保经办机构应与本辖区内定点医药机构签订医药服务协议,明确各自的权利和义务。制定定点医药机构履行协议考核办法,突出行为规范、服务质量和费用控制综合评价,完善定点医药机构退出机制。

第二十五条 参保人员就医时,应出示医保电子凭证或社会保障卡。医疗机构工作人员须认真核对人员身份。支持通过多种渠道识别核对身份。

参保人员医疗终结后,只支付应由个人负担的医药费,其余费用由医保经办机构与定点医疗机构按协议及时足额结算。参保人员发生的由基本医疗保险基金支付的医药费用(含门诊、住院),最迟应于次年的6月30日前报结,逾期不予支付。

第二十六条 参保居民应自觉遵守医疗保险政策规定,服从定点医疗机构就医管理的有关规定。

第二十七条 全市推行基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度,引导参保人员到基层就医。

第二十八条 建立医疗服务实时智能监控网络系统,实现医疗服务信息事前提示、事中监控预警、事后责任追溯。完善对医疗服务的监控机制,建立信息披露强制制度,依法依规向社会公开定点医疗机构住院医药总费用、次均医药费用、个人负担医药费用等指标信息。第二十九条 持续深化医保支付方式改革。完善医保基金总额预算办法,健全医保经办机构和定点医疗机构之间的谈判协商机制。全面落实医保基金总额控制,推行以按病种付费为主,以按项目付费、按人头付费、按床日付费、按服务单元付费等为辅的复合型付费方式,引导医疗机构主动控制成本,规范诊疗行为。

第三十条 定点医疗机构应严格执行居民医保各项政策规定,认真履行医疗服务协议,全面落实医保医师管理和医师处方、检查、治疗等信息实时上传制度,定期开展医保政策及经办业务培训。

严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、高值医用耗材目录和医疗服务设施范围目录。在使用目录外药品、医用材料、诊疗项目时,应当告知患者或其亲属。

第三十一条 市医疗保障部门应建立医疗服务和基金使用情况第三方评估机制。完善定点医疗机构分级管理考核办法,建立信用档案数据库,全面推行医保执业医师制度。

第三十二条 加强医保经办能力建设。将医保经办业务作为社会公共服务的重要事项,实行一体化管理,通过职能下沉、信息共享、网络服务、网格管理等措施,进一步整合并规范县、乡级医保经办机构,建立起与医保政策落实、医疗行为监管、费用控制、基金管理等职责相适应的医保经办服务体系。

第五章 基金管理和监督

第三十三条 居民医保基金实行市级统筹。统筹基金当年结余率控制在15%以内,累计结余一般不超过当年统筹基金的25%。

各县(市、区)滚存结余基金实行市级管理,按规定用于弥补本县(市、区)基金缺口。

第三十四条 居民医保基金严格实行收支两条线,纳入财政专户管理,专款专用,任何单位和个人不得挤占、挪用。

因自然灾害、重大疫情等因素造成的大范围急危重症救治发生的医药费用,实行医保基金应急预付。基金出现支付不足时,县级以上人民政府给予补贴。

第三十五条 建立居民医保风险储备金。每年初按当年居民医保预算收入的5%提取本年度居民医保风险储备金,全市统筹使用。

对完成征缴计划任务、当年医保基金收不抵支的县(市、区),经市医保、财政部门批准可动用历年滚存结余资金;滚存结余资金不足的,由居民医保风险储备金和县级财政按4:6的比例分担。市级居民医保风险储备金出现缺口时,按照分级负担的原则,由市财政、医保部门结合当年基金执行、财力情况提出意见,报市政府批准后执行。

对未完成征收计划、当年基金出现缺口的县(市、区),经市医保、财政部门同意,由本县(市、区)滚存结余资金解决;滚存结余资金不足的,由本县(市、区)财政解决。

第三十六条 医疗保障部门负责对居民医保基金的收支、管理和使用情况进行监督检查。加大对违规支付、骗取和协助骗取居民医保基金等问题的查处力度。

第三十七条 医保经办机构负责居民医保基金预决算草案的编制、基金筹集、会计核算和居民医保费用的结算支付等工作。建立健全内控制度,开展基金运行情况分析和风险预测预警,加强基金收支管理,确保规范运行。每年公布基金收入、支出、结余情况,接受医疗保障、财政、审计部门的监督检查。

第三十八条 任何组织或者个人可对违规使用、骗取居民医保基金行为进行举报、投诉。经查证属实的,按欺诈骗保行为类别对举报人进行奖励。所需资金由同级财政列支。

第三十九条 医保经办机构及医疗机构、药品经营单位等医疗保障服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金的,个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的,国家工作人员在医疗保险管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,依据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规章,严肃处理。

第六章 附  则

第四十条 居民医保个人缴费和财政补助标准及待遇水平需调整时,由市医疗保障部门会同市财政等部门提出具体方案,经市政府同意后执行。

第四十一条 本办法自2021年2月3日起实施,有效期至2026年2月2日。

有效期内国家和省如果出台新的居民医保政策从其规定。本市居民医疗保险有关规定与本办法不一致的,按本办法执行。

2021年医疗卫生领域市以下财政事权和支出责任划分改革实施方案

为认真落实《山东省人民政府办公厅关于印发医疗卫生领域省与市县财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》开展风险隐患排查治理。依职责督促医疗器械经营企业和使用单位开展质量安全风险隐患自查整改，并全面梳理监管短板和不足，强化对疫情防控医疗器械、集中带量采购中选产品、无菌和植入性医疗器械、网络销售医疗器械、监督抽检不合格企业、投诉举报频发企业等重点产品、重点企业和重点环节风险治理，及时发现并消除苗头性、倾向性、趋势性问题，坚决守住不发生系统性、区域性和次生性安全风险的底线。

强化监管工具供给。探讨研究编写现场检查要点、现场检查指南，精准指导基层监管人员特别是监管所的监管人员开展现场检查，进一步提升监管效能。

四、强化责任落实

（九）落实主体责任。建立实施“熔断”机制，对监督检查问题严重、监督抽检不合格、风险监测有隐患、不良事件信号集中等企业，督促企业主动整改，直至整改到位。结合监督检查，加强对企业负责人、质量负责人、关键岗位人员的考核，考核不合格的建议企业予以调整。

（十）落实监管责任。各区县局要严格履行医疗器械监管责任。市局将加强对各区县局（分局）监管工作的指导、督导，并将监督检查、监督抽检、专项整治、风险管理等情况纳入年度考核重要指标，推动监管责任落实。

(十一）落实服务发展责任。针对我市产业发展现状，精准制定监管和服务措施。对计划今年交付使用的国家级医疗器械应急产业园项目，积极对接省药监局，争取省局相关处室及技术支撑机构的支持，加速产业项目落地。针对经营企业的开办，主动给予规范指导，并与市审批局衔接，促进审批流程快速推进。

五、推进“智慧监管”

（十二）积极推进智慧监管。督促有关企业积极使用国家局医疗器械企业监管信息平台，及时录入监督检查相关信息。积极配合省药监局开发的全省医疗器械监管系统，推进监管信息共享，进一步提升医疗器械监管信息化、科学化水平。

市局将在医疗器械经营企业电子数据库的基础上，建立全市二级以上医疗机构电子数据库。积极与行政审批局有关科室对接，每月对有关数据进行更新，并向各区县局（分局）进行数据推送，为基层监管提供准确数据。

（十三）强化信息共享。探索与行政审批、稽查、不良事件监测等有关部门和单位实现监管信息互通共享，杜绝监管信息孤岛，实现事中事后监管效率最大化。

六、党建引领安全监管

（十四）强化党建引领。坚持党管业务，以党建促业务。把党建工作作为监管工作的统领抓手，切实改进工作作风，指导区县局做好各项检查责任和抽检责任落实。将日常监管、监督抽检、规范实施、风险管理、追溯体系建设、违法行为查处等情况作为年度考核重要指标，推动各级监管责任落实。

（十五）落实党风廉政责任。严格落实党风廉政建设各项规定，梳理医疗器械监管领域廉洁勤政风险点，完善风险防控措施；认真执行各项廉政制度，做到监管和廉政两手抓，安全监管和队伍安全两落实。

2021年日照市打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法

第一章 总 则

第一条 为鼓励举报欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保证医疗保障基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅关于印发〈欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法〉的通知》（医保办发〔2018〕22号）、《山东省医疗保障局 山东省财政厅关于印发〈山东省打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则〉的通知》（鲁医保发〔2021〕21号）等规定，制定本办法。

第二条 本办法所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的职工基本医疗保险、居民基本医疗保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险、职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗补助、离休干部医疗统筹金等专项基金。

第三条 各区县医疗保障部门负责本区域内医疗保障基金欺诈骗取行为的举报奖励工作。

第四条 鼓励自然人、法人和非法人组织(以下简称举报人) 举报欺诈骗取医疗保障基金行为。

举报行为应是自愿行为。医疗保障部门可以聘请社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金行为进行监督举报。

第五条 举报人可以直接向市、区县医疗保障部门进行举报，也可以向上级医疗保障部门进行举报。

市医疗保障部门受理的跨区县举报，由两个或以上医疗保障部门分别调查处理的，分别就举报本区县内医疗保障基金的举报查实部分进行奖励。

第六条 市和各区县医疗保障部门应当多渠道向社会公布本级举报方式，方便举报人举报。

第七条 市和区县医疗保障部门设立举报奖励资金，纳入同级政府预算，财政部门按照同级医疗保障部门审核意见核拨，举报奖励资金专项列支、专款专用、定期核拨，接受财政、审计等部门的监督检查。

第二章 奖励范围

第八条 对医疗保障经办机构及其工作人员、定点医药机构及其工作人员、以及参保人员等涉嫌欺诈骗取医疗保障基金行为进行举报，提供相关具体证据及线索，经查证属实，适用本办法的，予以奖励。

举报人为医疗保障行政部门、监督管理机构、经办机构及其工作人员或近亲属的，不适用本办法。

第九条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

报市医保局。

检查中遇到的业务问题，请对口咨询上级业务主管部门，省工作平台应用中遇到的问题，请咨询同级市场监管部门。

市医疗保障局：

联系人：宋玉春        联系电话：0633-

邮箱：rzybjgk@rz.shandong.cn

市卫生健康委员会：

联系人：陈祥福        联系电话：0633-

邮箱： rzjdsyljgk@rz.shandong.cn

市财政局：

联系人： 贾兰霞      联系电话：0633-

威海市建设老年友善医疗机构工作方案

根据国家、省卫生健康委《关于开展建设老年友善医疗机构工作的通知》有关要求，做好我市老年友善医疗机构建设工作，优化老年人就医流程，提高老年人就医满意度，制定《威海市建设老年友善医疗机构工作方案》。

一、总体目标

通过开展建设老年友善医疗机构工作，推进医疗机构全面落实老年人医疗服务优待政策，保障老年人合法权益，完善医疗机构各项制度措施，优化老年人就医流程，提供老年友善服务，解决老年人就医在智能技术方面遇到的困难，弘扬中华民族敬老、助老美德，推动建设老年友好社会。到20xx年，全市80%以上的综合性医院、康复医院、护理院和基层医疗机构成为老年友善医疗机构。

二、建设范围

综合性医院、中医院、康复医院、护理院和基层医疗机构等为老年人提供医疗服务的医疗机构。鼓励其他各级各类医疗机构参与。

三、建设内容

老年友善环境

1.门急诊、住院病区配备有辅助移乘设备（如轮椅、平车等），并方便取用;主出入口处有方便老年人上下车的临时停车区和安全标识;所有出入口、门、台阶、坡道、转弯处、轮椅坡道及信息标识系统等的设置均应当符合国家标准《无障碍设计规范》(GB)。

2.机构内标识醒目、简明、易懂，具有良好的导向性。

3.机构内地面防滑、无反光。设置有无障碍卫生间，门宽应当适宜轮椅进出。

4.适老性病房温馨整洁。病房中应当配有时钟和提示板，温、湿度适中，家具稳固。

四、方法步骤

（一）制定方案阶段：2021年1月底前

制定市本级工作方案，指导各区市、委直各医疗机构完成建设老年友善医疗机构工作方案制定。

（二）工作推进阶段：2021年2月-20xx年9月

各医疗机构按照老年友善医疗机构建设内容逐步完善各项工作机制，优化服务内容，打造老年友善环境。建立督导评价机制，定期开展建设老年友善医疗机构工作现场指导。及时总结建设老年友善医疗机构中涌现出来好的经验做法，推动全市老年友善医疗机构建设。

（三）评估总结阶段：20xx年10月-20xx年12月

对市及各区市（开发区、南海新区）建设老年友善医疗机构工作情况进行评估总结，对工作成效显著的医疗机构认定为老年友善医疗机构。

五、有关要求

（一）加强组织领导。各区市（开发区、南海新区）、委直医疗机构要将建设老年友善医疗机构工作纳入卫生健康全局工作谋划推进，进一步加强领导、落实责任。要制定实施方案和年度工作计划，明确任务分工和具体措施，并结合实际抓好工作落实。

（二）强化统筹推进。要以老年友善医疗机构建设为契机，贯彻落实国务院办公厅《关于切实解决老年人运用智能技术困难实施方案》（国办发〔2020〕45号）和省政府《关于进一步优化老年人优待政策的通知》（鲁政字〔2020〕240号）相关要求，落实老年人就医各项优待政策，优化就医流程，提高老年人就医满意度。

（三）开展督导检查。要加强老年友善医疗机构建设工作的协调和管理，建立督导评价机制，及时组织检查评估，确保老年友善医疗机构建设工作质量和进度。

济南市人民政府办公厅关于进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见

各区县人民政府，市政府各部门（单位）：

为进一步改革完善医疗卫生行业综合监管制度，加快推进医疗卫生治理体系和治理能力现代化，根据国家、省有关规定，结合我市实际，现提出如下实施意见。

一、健全多元化、多层次、多维度的综合监管体系

（一）加强党的领导。健全医疗卫生行业党建工作领导体制和工作机制，落实公立医院党委领导下的院长负责制，发挥公立医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用。加强社会办医疗机构和医疗卫生领域社会组织党建工作，推进党组织和党的工作全覆盖。强化党风廉政和行业作风建设，筑牢监管底线。(市卫生健康委负责）

（二）坚持政府主导。发挥政府在法治建设、行业规划、标准制定、行业准入、行政执法等方面的主导作用,整合医疗卫生行业管理职能和监管资源,制定细化部门权责清单,完善由卫生健康行政部门牵头、相关部门参加的综合监管协调机制，推动落实综合监管政策措施，实行部门间信息共享、协同监管和联合奖惩。（各区县政府，市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

（三）强化医疗卫生机构自治。落实《医疗机构依法执业自查管理办法》，医疗卫生机构建立健全服务质量和安全、人力资源、财务资产、绩效考核等内部管理机制，完善技术规范和标准体系，提高医疗质量和安全管理水平。引导社会办医疗机构加强规范化、标准化建设，提高诚信经营和医疗服务水平。（市卫生健康委、市财政局分工负责，市民政局配合）

（四）发挥行业组织自律作用。发挥各类学(协)会、医疗质量控制中心等行业组织在制定行业管理规范、技术标准以及维护行业信誉、调解处理服务纠纷等方面的规范、指导、约束作用,推进执法监管和行业自律良性互动。（市卫生健康委负责，市民政局配合）

（五）加大社会监督力度。严格推行医疗卫生机构院务公开，加强医疗卫生行业法规政策宣传，增强医疗卫生机构、从业人员的依法执业意识和公众依法维权意识。采取发挥人大代表、政协委员监督作用和聘请社会监督员、开展第三方满意度调查等方式，支持社会各界参与监督。优化医疗卫生服务投诉举报工作平台和机制，提升投诉举报处置效能。完善舆情监测和处置机制，强化媒体监督作用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

二、完善全行业、全要素、全过程的综合监管模式

（一）优化医疗卫生服务要素准入。优化医疗卫生机构、从业人员以及医疗技术、药品、医疗器械等准入和行政许可流程，推行医疗机构、医师和护士电子化注册。优化社会办医审批流程，开展全流程综合审批，完善行政审批事项清单并向社会公示。坚持“谁审批谁负责，谁主管谁监管”，事中事后监管部门履行日常监管责任，对许可、备案事项实行动态管理和跟踪服务。(市卫生健康委、市市场监管局、市行政审批服务局分工负责)

（二）强化医疗卫生从业人员监管。强化从业人员执业行为监管，加强对医师资格证、医师执业证的监管，稳妥推进医务人员多机构执业备案管理。加强对医务人员的依法执业培训，严格规范诊疗行为。加强医疗卫生行业作风建设，强化医务人员医德考评，将违规违纪处罚情况纳入医疗卫生行业信用机制。（市卫生健康负责，市人力资源社会保障局配合）

（三）强化医疗服务质量和安全监管。健全覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管控制度和组织体系，优化医疗机构内部质量和安全管理体系、机制，严格落实医疗质量安全核心制度。协同医疗卫生机构、行业组织、第三方专业机构规范开展医疗服务质量评价。健全医疗机构评审评价体系，对社会办医疗机构和公立医疗机构的评审评价适用同等标准。加强对医疗机构采购和使用药品、耗材、医疗器械等医疗相关产品的监管，依法查处违法违规行为。（市卫生健康委、市市场监管局分工负责）

（四）强化医疗卫生机构运行监管。加强公立医疗卫生机构综合绩效考核，强化对社会效益、服务提供、成本控制、资产管理、可持续发展等方面的监管。监管结果与医疗卫生机构的评定以及主要负责人、相关责任人晋升、奖惩直接挂钩。加强医疗、医保、医药联动，发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加大对医疗费用的调控力度。审计机关依法对医疗卫生机构开展审计监督。(市卫生健康委、市财政局、市医保局分别负责，市审计局配合)

进行公示。完善医疗卫生机构和医务人员不良记分制度。建立医疗卫生行业黑名单制度，加强对失信行为的记录、公示和预警。建立健全严重失信联合惩戒体系，实现“一处违法，处处受限”。

四、加强权威、有力、长效的综合监管保障

（三）开展普法宣传。建立健全普法工作领导机构，落实“谁执法谁普法”的普法责任制，制定医疗卫生机构普法规划、年度计划和责任清单，组织开展内容丰富、形式多样的普法活动，促进医疗卫生行业依法治理。依托各类媒体，大力宣传医疗卫生行业综合监管的重要作用，积极推广各级各部门好经验、好做法，树立先进典型，发挥示范引领作用，动员社会各方共同推进综合监管制度建设。（市卫生健康委负责，市司法局配合）

（四）加强监督结果应用。完善协同监管机制，市各有关部门之间、卫生健康系统内部相关单位和组织之间要加强协调配合，建立健全综合监管结果与医疗卫生机构校验、等级评审、医保定点协议管理、医保总额分配、重点专科设置、财政投入、评先评优以及主要负责人、相关责任人等从业人员职称聘任、职务晋升、评先评优、绩效分配等奖惩挂钩机制，推进综合监管结果统筹运用。（市医疗卫生行业综合监管工作专项小组各成员单位分工负责）

五、构建真抓、严管、实干的综合监管态势

（一）加强组织领导。各级卫生健康部门是医疗卫生行业综合监管的牵头部门，其它部门依法承担相应监管职责。各级各部门要提高思想认识，结合实际制定实施方案，健全工作机制，形成分工明确、措施到位、推进有力的综合监管工作格局。

（二）强化常态督察。加强对综合监管履职情况的常态督察，建立由市卫生健康委牵头组织，相关部门参与的医疗卫生行业综合监管督察机制，重点督察各级各部门综合监管责任落实情况、突出问题及处理情况，加强督察结果在有关方面的应用。

（三）严肃责任追究。依法严肃查处相关责任人员在监管工作中的失职渎职行为，发现失职渎职行为的，依法依规依纪予以处理，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关处理。对发现问题多、社会反映强烈、监管效果不明显的地方、部门和人员，要严肃追责问责。加大对典型案例的通报力度，有效发挥震慑作用。

附件：医疗卫生行业综合监管部门职责分工

济南市人民政府办公厅

2021年4月29日

济南市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法

第一条 为保障抚恤定补优抚对象医疗保障待遇,根据《军人抚恤优待条例》《山东省军人抚恤优待办法》《山东省抚恤定补优抚对象医疗保障办法》规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法规定的抚恤定补优抚对象(以下简称“优抚对象”),是指具有本市城乡居民户籍且在本市行政区域内领取定期抚恤金或者定期定量补助退出现役的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员。

第三条 优抚对象依照本办法规定享受医疗保障待遇,保障水平应与当地经济发展水平和财政负担能力相适应,保证优抚对象现有医疗待遇不降低。

建立优抚对象医疗补助制度,给予优抚对象医疗服务优惠和照顾。

第四条 优抚对象按照属地原则参加相应的职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险。

第五条 一至六级残疾军人参加职工基本医疗保险,并同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其单位缴费部分和个人缴费部分由所在单位缴纳并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。

第六条 城镇七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、参战参试退役人员按照有关规定参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险。

参加职工基本医疗保险的,有工作单位的随所在单位参加城镇职工基本医疗保险,其单位缴费部分由所在单位按照有关规定缴纳,个人缴费部分由个人承担,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户。无工作单位和所在单位经审核确定为特困企业的,由其所在区县人民政府退役军人部门以省上年度全口径月平均工资作为缴费基数,按统筹地区基本医疗保险规定统一办理参保缴费手续,并按统筹地区基本医疗保险规定设立个人账户,其单位缴费部分和个人缴费部分,经区县人民政府医保、退役军人、财政部门共同审核确认后,由所在区县人民政府解决。

参加职工基本医疗保险的,同步参加大额医疗费救助。有工作单位的,其缴费部分由个人按规定缴纳;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府帮助其参保。

参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费有困难的,由所在区县人民政府帮助其参保。

第七条 优抚对象参加职工基本医疗保险，达到法定退休年龄，办理退休手续后，未达到职工基本医疗保险最低缴费年限的，按照职工基本医疗保险规定缴纳基本医疗保险费；无退休手续的，按照本市上年度退休人员人均医疗费数额，一次性缴纳10年的医疗保险费；以上所需基本医疗保险费由所在区县人民政府解决。

第八条 农村七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、带病回乡退伍军人、参战参试退役人员参加城乡居民基本医疗保险,其个人缴费部分由所在区县人民政府解决。

第九条 优抚对象在定点医疗机构就医时凭证件优先挂号、优先就诊、优先取药、优先住院,并享受下列医疗优惠减免:

(一)免收其普通门诊诊察费、门诊出诊费、专家诊察费（不含知名专家诊察费）、急诊诊察费、急诊观察床位费和病房的空调费、暖气费;

(二)检查治疗项目费用减免比例不低于20%。

支持、鼓励和引导医疗机构采取多种措施减免优抚对象的医疗费用。

第十条 一至六级残疾军人在定点医疗机构所发生的门诊费用,在其个人账户基础上，每人每年补助不低于2000元，但不得以现金形式发放。

一至六级残疾军人在职工基本医疗保险和大额医疗费救助规定范围内发生的住院、门诊慢性病和普通门诊统筹医疗费用,起付标准以下、最高支付限额以上以及个人负担的部分,由所在区县人民政府帮助解决。

第十一条 参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象，在定点医疗机构就医所发生的门诊医疗费用,享受定额门诊补助、慢性病补助:

(一)定额门诊补助由所在区县人民政府给予补助。定额门诊补助不得以现金形式发放。补助标准:七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人每人每年不低于500元;带病回乡退伍军人、参战参试退役人员每人每年不低于300元。

(二)门诊慢性病医疗费用在城乡居民基本医疗保险按规定补偿的基础上,由区县人民政府给予补助；慢性病病种及费用支付范围，按统筹地区职工基本医疗保险门诊有关规定执行。

第十二条 参加城乡居民基本医疗保险的优抚对象,在医疗保险规定报销范围、限额内的住院医疗费用,按照规定比例报销(补偿)后的剩余部分,由所在区县人民政府按下列标准予以医疗补助:

(一)七至十级残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人补助不低于70%;

(二)带病回乡退伍军人、参战参试退役人员补助不低于50%。

第十三条 七至十级残疾军人因旧伤复发产生的医疗费用,已参加工伤保险的,经所在行政区域内负责工伤保险工作的人力资源社会保障部门按照《工伤保险条例》有关规定认定为视同工伤的，由工伤保险基金支付;未参加工伤保险,有工作单位的，由工作单位解决;无工作单位或者所在单位经审核确定为特困企业的,由所在区县人民政府解决。

第十四条 优抚对象因患大病医疗费用支出数额较大,其医疗费用经职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险以及医疗补助后,个人负担仍有较大困难的,由个人提出申请,经区县人民政府退役军人部门审核批准后,给予特别救助。特别救助的具体办法和标准由所在区县人民政府规定。

第十五条 具有双重或多重身份的优抚对象,按照就高原则享受医疗待遇。

第十六条 优抚对象医疗保障工作由县级以上人民政府退役军人、财政、卫生健康、医保部门在各自职责范围内管理并组织实施。

退役军人部门负责审核、认定优抚对象身份,为所在单位无力参保和无工作单位参加职工基本医疗保险的人员，统一组织办理参保和缴费手续,并按预算管理要求编制年度优抚医疗补助资金预算,报同级财政部门审核。

财政部门应当将优抚医疗补助资金列入本级财政预算,并会同有关部门加强资金管理和监督检查。

医保部门应当将符合条件的优抚对象纳入职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险,按照规定保障参保优抚对象享受相应的医疗保险待遇,并将符合条件的优抚对象纳入医疗救助范围,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

卫生健康部门应当加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务,提高服务质量,落实优质服务措施,保障医疗安全,向退役军人部门提供已享受医疗保险待遇优抚对象的有关情况。

第十七条 市、区县人民政府应当积极筹措优抚医疗补助资金。优抚医疗补助资金来源为:

(一)上级人民政府及有关部门拨付的专项资金;

(二)本级人民政府财政预算资金;

(三)依法可以用于优抚医疗补助的福利彩票公益金;

(四)依法接受的社会捐助资金;

(五)依法筹措的其他资金。

优抚医疗补助资金在***和省级财政专项补助的基础上,由市和区县两级列入财政预算。

第十八条 优抚医疗补助资金应当纳入财政社会保障资金专户,实行专帐管理,单独核算,专款专用,严禁贪污、挪用、截留、挤占。

第十九条 各区县人民政府应当根据本办法制定具体实施细则,切实保障优抚对象医疗待遇的落实。

第二十条 本办法自2021年1月1日起施行，有效期至2025年12月31日。

海北州推进“互联网+医疗健康”跨越式发展实施方案

为全面推进数字化、智慧化健康新海北建设，让全州人民群众得到更便捷、智慧、高效的医疗健康服务，根据《青海省人民政府办公厅关于青海省促进“互联网＋医疗健康”发展的实施意见》基本原则

坚持以人为本。以人民群众健康服务需求为出发点，以为人民群众提供全方位的健康服务为目标，坚持以人为本、创新服务的理念，将“互联网+医疗健康”建设融入便民服务与医疗管理中，全力打造便民、利民的互联网共享服务平台，提升服务效率，降低服务成本，不断增强百姓就医获得感。

坚持融合创新。鼓励卫生健康行业树立互联网思维，推进医疗健康服务积极与“互联网+”相结合。推动“互联网+”和大数据、人工智能等应用向医疗健康服务全流程快速渗透，以融合促创新，探索和研究可持续的建设和运营模式，真正发挥“互联网+”和大数据、人工智能等应用在满足人民群众医疗健康需求方面的重要支撑作用。

坚持顶层规划。把以“一个平台一个号、一张网络一朵云”为基础的“四个一”工程作为海北州“十四五”期间“互联网＋医疗健康”发展规划的总体框架，统筹规划使用全州各级卫健系统的人力、物力、财力，全力争取在20xx年底前实现海北州“互联网＋医疗健康”事业的跨越式发展。

坚持安全有序。落实互联网行业标准规范和法律法规，增强安全意识，强化安全管理和防护，保障网络安全。强化标准体系和安全体系建设，落实各地区、各部门安全管理责任，完善保障措施，提高保障能力，有效保护个人隐私和数据安全。

二、组织领导
为切实抓好此项工作，确保取得成效，成立海北州“互联网+医疗健康”跨越式发展工作领导小组。
组  长：阿更登      州政府州长
副组长：赵庆平      州政府副州长

尕玛才仁    州政府副州长

成  员：朱成青      州卫生健康委主任

曹际强      州财政局局长

董光曙      州发改委主任

朱  林      州工业和信息化局局长

邢维民      州人力资源和社会保障局局长

丁生云      州医保局局长

王爱东      州市场监管局局长

万扎西东主  州教育局局长

郑  晏      州公安局副局长

宋忠祥      州委网信办主任

领导小组下设办公室，设在州卫生健康委，负责领导小组具体工作。办公室主任由朱成青同志兼任；各相关部门设一名信息联络员，负责和领导小组办公室沟通、协调全州“互联网+医疗健康”工作的开展。各县要分别成立相应的工作领导小组，由县长任组长，按照属地负责的原则配合工作的开展。

三、建设内容

建设“互联网+智慧医疗”。

1.建设海北州“智慧疾控”公共卫生预警监测平台。完善全州新冠肺炎、结核病、艾滋病、乙肝、流感、包虫病、鼠疫、碘缺乏病等地方病和传染病检测、管理、评估与综合防控及免疫规划等疾控防控信息系统，打造公共卫生新型业务体系，实现疾病防控的关口前移、源头管控和综合治理，建立集预防、救治、监测预警、应急处置和联防联控、群防群治一体化的信息管理体系，实现全州疾病控制信息系统的有效整合、资源共用、信息共享，为各级政府及时、全面、科学决策提供数据及信息支撑，全面提升海北州公共卫生服务质量以及重大公共卫生事件应急处置能力。

2.建设海北州“智慧妇幼”妇幼保健信息平台。建立全州妇幼保健计生服务机构信息网络与医疗机构信息网络的互通平台，在妇幼保健生育登记、孕前服务、孕期保健、产时分娩、产后访视、出生登记、新生儿疾病筛查、出生医学证明管理、婴幼儿保健、婴幼儿照护服务、全员人口信息、计生政策落实等全程信息化管理和业务协同方面实现互联互通、信息资源共享、优势互补。支撑妇幼保健领域各项改革措施的贯彻落实，促进降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率、减少出生缺陷和残疾的发生，提高妇女儿童健康水平。

3.建设海北州公立医院的人工智能系统应用。在全州公立医院中普及建设病案首页质量控制、疾病自动编码、院内感染智能处理、肺结节智能诊断、脑出血智能诊断等人工智能影像系统应用，辅助提高数据分析的效率和准确性，减轻医师的压力，同时提高诊疗的效率和准确性，提升医院的诊断水平、精细化管理及编码准确性，助力公立医院提质增效。大力推动院端DRGs智慧医保体系建设，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。促进我州规范医疗服务行为、引导医疗资源配置、控制医疗费用，提升我州院内医保精细化管理水平。系统通过医保发生的事前、事中、事后全流程医疗监管，监测医院诊疗行为，达到帮助医院预警、控制医疗不合理费用，维护医保基金安全的作用。

4.建设州、县、乡三级医疗机构的人工智能系统应用。在全州州、县、乡医疗机构中普及建设全科诊疗机器人、中医诊疗机器人、糖尿病诊疗机器人、高血压诊疗机器人等人工智能系统应用，助力提升医疗机构医生的诊疗能力和水平，通过人工智能的技术手段为实现“基层首诊”打下坚实的基础。

5.推进海北州“智慧卫监”建设。利用青海省卫生监督核心业务信息平台，建立全州卫生监督执法信息平台，实现医废在线大数据管理。体现线上线下相互协同的“互联网＋”优势，全州医疗废物通过移动终端APP扫描二维码识别、录入和无线上传技术，及时在“云端”捕获相关信息，通过智慧卫监平台在线大数据分析，实现全州医疗废物管理从“定性”粗放到“定性定量定时”精准量化管理转变。强化全州卫生监督数据资源的综合分析利用，拓展全州卫生监督信息服务的范围和渠道，提高卫生监督执法能力，努力实现跨部门和跨行业之间的数据交换与信息共享。

6.推进“智慧采供血”平台的建设。平台实现海北州医疗机构全覆盖，共享全州血液库存信息、临床用血信息;实现海北州居民临床用血智能化预约、在手机端可以查看自己的献血信息、用血信息等，无偿献血者及其家属临床用血费用在出院时“一站式”减免，做好临床用血全程监管和血液综合管理等，促进我州血液管理与服务的精细化、规范化和专业化。

7.建设海北州“智慧急救”平台建设。建立全州医疗急救保障和卫生应急指挥平台，加快州、县级医院院前急救车载监护系统与州县120急救指挥中心和医院信息平台连接，推进与公安、交通、应急管理等相关部门的应急联动，实现院前和院内与120急救中心的无缝对接、信息互通共享，使危急重患者在急救现场或救护车上即可实现与医院同等质量的专家指导，极大提高抢救效率，缩短抢救的时间，提高急救水平。真正以病人为中心，依托移动互联网及人工智能等新兴技术，实现对患者急诊、急救的院前联动、院中全程监护及院后随访，围绕急诊、急救全过程管理需求，实现医、护、患、抢救设备及床位等资源联动的智能化、一体化数字医院急救模式。

四、进度要求

实施阶段加强组织领导。各县政府及各有关部门要将发展“互联网+医疗健康”作为执政为民的重要任务，逐级成立“互联网+医疗健康”工作领导小组，按照全州“一盘棋”原则，统一规划设计、统一建设标准、统一软件管理、统筹资金使用。加强工作支持、指导和统筹协调，加大对“互联网+医疗健康”工作资金、基础设施、信息化能力建设、人才支撑等方面的支持力度。对组织不力，建设进程中各行其事，延误全州建设进度的地区和单位主要负责人将严肃问责。

加强安全保障。推进医疗健康信息授权使用和安全防护，严格执行信息安全和健康医疗数据保密规定，建立完善个人隐私信息保护制度，定期开展重要信息系统、关键信息基础设施安全隐患排查，切实提升“互联网+医疗健康”信息系统安全防护能力、隐患发现能力和应急处置能力。

要求，进一步规范我市医疗美容市场秩序，严厉打击和整治非法开展医疗美容的乱象，切实维护人民群众健康权益，制定本方案。

一、工作目标

通过开展多部门联合专项整治，覆盖美容医疗机构目发布或变相发布医疗广告，是否进行虚假宣传及发布法律、行政法规规定禁止的其他内容。

三、职责分工

专项整治行动由市卫生健康委牵头，市委网信办、市公安局、市市场监管局、市邮政管理局等部门参与。各部门职责分工如下：

公安部门。与相关部门密切配合，依法严厉打击医疗美容领域制假售假、非法经营、非法行医等犯罪行为。

（四）市场监督管理部门。对在日常监管中发现生活美容机构涉嫌未取得合法资质开展医疗美容服务的，及时通报卫生健康行政部门。加强对医疗美容行业价格违法行为和不正当竞争行为的监管。加强医疗美容广告监管，依法查处违法发布虚假医疗美容广告。加强药品、医疗器械生产经营企业和医疗机构的监督检查，依法查处不符合法定要求的药品、医疗器械。

（五）邮政管理部门。督促寄递企业严格落实实名收寄、收寄验视、过机安检“三项制度”，配合相关部门加大对药品、医疗器械类物品查验力度，严防相关禁寄物品流入寄递渠道。

四、时间安排

专项整治活动时间为2021年7月至11月，分两个阶段实施。

（一）集中整治阶段（2021年7月-11月）。2021年7月，各县区结合实际，由卫生健康行政部门牵头，确定多部门联合工作机制，制订整治措施，做好任务分工，督促各医疗美容服务机构强化自我管理主体责任，按要求开展自查工作。2021年8月至10月，各县区开展集中整治工作，坚持“规范有证、整治无证”的原则，全面排查案件线索，采取有力措施，发挥震慑作用，营造集中打击的声势，确保专项行动取得实效。市级将成立联合督查组，对各县区集中整治工作情况适时开展联合督查。

（二）总结巩固阶段（2021年11月）。各县区对专项整治行动进行全面总结，并筛选出典型案例。各县区卫生健康局牵头于2021年11月25日前将专项整治工作总结（包括专项整治工作开展情况、取得的成效、存在的问题和困难、下一步工作安排、长效机制建立运转情况以及汇总表）和典型案例报送市卫生健康委。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。各县区要高度重视，站在服务和保障民生的高度，以对人民群众健康高度负责的态度，充分认识此次专项整治的重要性和必要性，强化组织领导，建立完善的工作机制，建立专项整治联络员制度，认真组织实施，切实履行职责，严格监督检查，靠实工作责任，扎实开展专项整治。

（二）部门协同，形成工作合力。各相关部门要按照分工依法履职，强化部门联动，健全部门间信息沟通机制，创新监管手段，严格监督执法，加强行政执法与刑事司法衔接，对涉嫌犯罪的案件，各行政执法部门要及时移送公安机关并提供鉴定检测支持，公安机关要及时受理，依法追究刑事责任。

（三）强化宣传，营造浓厚氛围。各县区要严格落实“谁执法、谁普法”普法责任制，充分利用传统媒体、新媒体等渠道，对专项整治工作进行多层次、多方位的宣传报道，提升消费者辨识能力，引导公众理性认知，为专项行动营造良好舆论氛围和有利社会环境。要畅通投诉举报渠道，对有关投诉举报及时核查，对核查属实的依法严肃处理，努力营造全社会齐抓共管的有利氛围。

（四）标本兼治，健全长效机制。各县区要针对医疗美容专项整治中发现的共性问题，进一步完善制度设计，不断健全部门联合、区域协作、社会共治、打建并举的工作机制。各相关部门对严重违法犯罪的机构或个人依法依规建立“黑名单”，并纳入社会信用体系，实施联合惩戒。积极推动行业自律，充分发挥行业学（协）会等社会组织的作用，促进医疗美容服务行业规范健康发展。

关于推进酒泉市医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案

为全面贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院735号令）、国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、甘肃省医保局等十二部门《关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（甘医保发〔2020〕95号）和******酒泉市委 酒泉市人民政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（酒发〔2021〕27号）精神，结合我市实际，制定如下实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想

坚持以******新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，认真落实党***、国务院和省委、省政府有关加强医保基金安全工作的部署，着眼新时代医疗保障事业发展对医保基金安全的新要求，加快推进医保基金监管制度体系改革，聚焦构建全领域、全流程基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

坚持完善法治、依法监管，保证基金监管合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治，开创基金监管工作新格局；坚持改革创新、协同高效，不断提升基金监管能力与绩效；坚持惩戒失信、激励诚信，引导监管对象增强自律意识，营造良好氛围；坚持预防为主、主动防范、系统应对、综合监管有效遏制欺诈骗保违规违法行为。

（三）主要目标

到20xx年，建立监督检查常态机制和大数据实时智能监控制度。基本建成医疗保障领域信用管理平台，以群众参与评价和考核等方式为主，有效评估医疗保障信用等级并依法依规对评价对象实施守信联合激励和失信联合惩戒。

到2025年，基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化，并在实践中不断发展完善。

二、落实各级监管责任

（一）加强党的领导

坚持和加强党的全面领导，健全医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，加强医疗保障部门党支部和定点医药机构党支部结对共建工作，充分发挥党组织在医保基金监管工作中的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。完善公立定点医药机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（二）强化政府监管

充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的统筹主导作用，医疗保障部门要主动承担基金监管责任，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处违法违规行为，严格法律责任，加大处罚力度。建立健全由医疗保障部门牵头，卫生健康、市场监管、财政、公安等有关部门参加的医保基金监管工作机制，各成员单位各司其职，通力协作，形成监管合力，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作，持续打击欺诈骗保，维护医保基金安全。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市财政局、市公安局、市市场监管局）

（3）落实监管责任

建立监督机制，细化监督内容、创新监督方式、拓宽信访监督渠道、建立考核问责机制，加强定点医药机构监督，针对存在的问题，制定防范措施。加大考核权重，将医保基金监管考核纳入定点医疗机构领导班子的年度考核中，对履职不到位、发生重大欺诈骗保案件的，依法移送当地纪委监委或司法部门处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（4）推进行业自律管理

卫生健康部门要制定完善卫生行业相关管理规范、技术标准、执业行为准则及相关的管理考核标准，药品行业协会应建立健全行业规范，推动行业诚信体系建设，引导和督促会员严格遵守法律、法规、规章、标准和规范，依法开展药品生产经营等活动，促进行业自律。定点医药机构要切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、药械采购、财务审核、信息系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。（责任单位：市卫生健康委、市医保局、市市场监管局）

三、推进监管制度体系改革

（一）健全监督检查制度

规范行政执法，推行“双随机、一公开”监管机制，健全完善执法人员、协助执法人员、医保专家、检查对象名录库，充分利用甘肃省部门协同监管平台，开展执法监督。建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等多种形式相结合的检查制度，规范监督检查和行政执法权限、程序、处罚标准等。优化医保基金追回、退回流程，明确各方权利义务，确保公开、公平、公正。加强各级财政资金保障，通过政府购买信息技术机构、会计事务所、商业保险机构、医疗服务评估调查机构等第三方监管力量协助基金监管，充分发挥第三方机构专业优势，参与“两定”机构准入、专门培训、医保费用审核、反欺诈骗保、部门审计等方面工作，同时，进一步完善对第三方服务绩效考核评价指标，提升监管的专业性、精准性、效益性。（责任单位：市医保局、市市场监管局、市财政局）

（二）建立智能监控制度

按照国家、省医保局安排部署，加强基金监管信息化建设，构建医保智能监管体系。基于对医务人员诊疗行为、参保人员就医情况以及医疗费用结算数据的监控分析，发现异常信息，通过临床规则库与系统的深度整合，从病种诊断分组、临床路径、合理用药等规则库的角度定义临床监控规则及智能化数据分析，检出疑点数据，利用信息手段控制过度医疗行为。同时加强医疗保险药品（医用耗材）库、门诊特（慢）疾病库、医保医师库等基础信息库建设，对智能审核监控系统功能形成支撑，切实减少医保基金的不合理支出，保障医保基金的安全，最终构建精细分析、精确监控的医保监管模式，实现智能精准“大治理”。（责任单位：市医保局，市卫生健康委、市市场监管局）

（三）建立信用评价管理制度

建立定点医药机构信息报告制度及定点医药机构、参保人员医保信用等级评价制度。以群众参与评价和考核等方式，对定点医药机构进行综合评估，考核结果对应信用等级。在预算管理、检查稽核、定点协议管理及医保基金的拨付等工作中，加强对信用评价结果的运用。鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。将相关失信信息及时推送省级社会信用信息平台，依法依规实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局）

（四）建立综合监管制度

建立健全部门间协同监管、协调执法的综合监管工作机制。加强部门间信息交换共享，联合查处欺诈骗保行为。情节严重的实施联合惩戒。建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制。强化医疗保障部门基金监管责任，完善医疗保障部门牵头，各有关部门参加的基金监管工作机制，完善部门联席会议制度，明确职责，靠实责任，定期召开部门联席会议。医疗保障部门负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医保领域违法违规行为。卫生健康部门负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。市场监管部门负责医疗卫生行业价格监督检查和执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。审计部门负责对医保基金监管相关政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，并及时移送相关部门查处。公安部门负责依法查处各类欺诈骗保等犯罪行为，对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。其他有关部门按照职责做好相关工作。建立综合监管工作协调机制，明确部门职责，梳理权责清单，靠实监管责任，形成各司其职、协同配合、信息互通的监管合力。探索建立公立定点医药机构领导班子和领导人员执纪问责监督约束机制，筑牢监管底线，对查实的欺诈骗保行为，各相关部门按照法律法规规定和职责权限对有关单位和个人从严从重处理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市审计局、市公安局）

（五）完善举报奖励制度

各级医保和财政部门要不断健全完善医疗保障违法违规行为举报奖励制度，严格落实《酒泉市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施办法》，及时兑现举报人奖励资金。激励广大群众和社会各界积极参与监管，以多种形式畅通投诉举报渠道，建立工作机制，规范受理、核查、处理、反馈等工作流程，加强隐私保护，切实保障举报人信息安全。（责任单位：市医保局、市财政局）

（六）完善社会监督制度

建立信息强制披露制度，各级医保经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。完善医保基金社会监督员制度，强化对社会监督员的培训，定期召开会议，广泛听取社会监督员意见建议，充分调动社会监督员积极性。主动邀请新闻媒体参与飞行检查、明察暗访等工作，通过新闻媒体向社会发布打击欺诈骗保成果及典型案件，引导社会舆论监督，实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。（责任单位：市医保局）

四、完善保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障

严格执行国家《医疗保障基金使用监督管理条例》及实施细则，加强定点医药机构协议管理，运用医保信用等级评价结果，建立和完善定点医药机构动态管理和退出机制。完善对纳入医保支付的医疗服务行为和医疗费用的监控机制，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制。贯彻落实医疗卫生行业诊疗标准，逐步开展临床路径管理，完善并落实临床药师制度、处方点评制度，强化临床应用和评价等标准规范运用。（责任单位：市医保局、市卫生健康委）

（二）加强医保基金监督检查能力保障

建立健全医保基金监管体系和执法体系，加强基金监管力量，加大教育培训力度，打造与定点医药机构、参保人员等监管对象数量相适应的职业化、专业化监管队伍，提升基金监管水平。建立健全统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。厘清市、县（市、区）监管职责权限，按照政事分开的原则，理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。强化医疗保障公共服务机构内控机制建设，落实协议管理、费用监控、稽查审核责任。建立健全经办机构内控制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估。（责任单位：市医保局、市财政局）

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度

综合运用司法、行政、协议、执纪问责、医疗保障信用评价体系和信息披露等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。对违反《基本医疗保险定点医疗机构服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》的行为，分别按协议约定和《条例》规定进行处理。对经医疗保障部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、市场监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业（经营）资格、从业限制等行政处罚。在医保基金监督执法工作中发现的******党员涉嫌违犯党纪和监管对象涉嫌职务违纪、违法的问题线索，按规定程序及时移送纪委监委处理。对涉嫌违法犯罪的行为，按照相关规定，及时移送司法部门。对欺诈骗保情节严重的机构和个人，纳入失信联合惩戒对象名单，实施联合惩戒。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市公安局）

（四）统筹推进相关医疗保障制度改革

深化医保支付方式改革，逐步将日间手术和明确诊疗规范的日间治疗纳入按病种付费范围，积极探索并推广按疾病诊断相关分组付费（DRG）和基于大数据的病种分值付费（DIP)，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢病按人头付费。开展紧密型医疗联合体总额付费试点，建立完善激励医疗机构主动控费的监督考核机制。推行定点医疗机构医保资金周转金制度。加强基金预算管理和风险预警，建立重点指标监测制度，系统分析医保基金监管重点动态监测指标并予以通报，对基金运行风险进行预警，对异常指标进行分析研判，及时制定防控措施，化解基金运行风险。建立医疗保障待遇清单管理制度，确定基本保障内涵，厘清待遇支付边界，明确政策调整权限。加强医保对医疗和医药的激励约束作用，强化市、县（市、区）监管职责，优化基金监管工作基础。（责任单位：市医保局、市财政局、市税务局、市卫生健康委）

（五）协同推进医药服务体系改革

贯彻落实医药服务供给侧改革相关政策，加快推进公立医院现代医院管理制度和公立医院绩效评价制度。推行适应分级诊疗特点，按照基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动原则，围绕常见病和健康问题，规范推广适宜医疗技术。探索建立医疗服务价格动态调整机制，定期监测公立医疗机构医疗服务价格、成本、费用、收入分配及改革运行等情况，适时实施医疗服务价格动态调整。不断完善以市场为主导的药品、医用耗材价格形成机制，完善医保支付与招标采购价格联动机制。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。（责任单位：市医保局、市卫生健康委、市市场监管局、市财政局）

五、工作要求

（一）加强组织领导

贯彻落实******酒泉市委 酒泉市人民政府《关于酒泉市深化医疗保障制度改革的实施意见》，充分发挥政府在基金监管法治建设、标准制定、行政执法、信息共享等方面的主导作用，建立健全严密有力的医疗保障基金监管机制。成立酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组，市政府分管医保工作的副市长担任组长，相关部门和单位的分管领导为成员。领导小组要建立相关协调机制，明确任务分工，加大医疗保障基金监管制度体系建设推进力度，在人才建设、资金分配等方面给予倾斜。医疗保障部门是医保基金监管的主要负责部门，卫生健康、发展改革、公安、财政、人社、审计、市场监管、税务等部门依法履行相应职责，依法履行相应职责，协同推进改革，合力推进医保基金监管制度的顺利实施。各县（市、区）政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，制定结合本地实际的实施方案，加强领导、统一部署、协调推进。

（二）建立考评机制

市政府将医疗保障基金安全工作纳入深化“三医联动”改革重点工作任务进行考核评估。各县（市、区）、各部门要建立激励问责机制，切实落实监管职责，做好工作衔接，确保人员到位、责任到位、措施到位。市医保局要建立医疗保障绩效评价考核机制，会同有关部门适时对各县（市、区）推进医保基金监管制度建设情况进行指导和督促检查，定期对阶段性工作进行总结分析，并及时通报进展情况。

（三）做好宣传引导

大力宣传加强医保基金监管的重要意义，及时总结推广有效监管模式和经验，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，营造全社会重视、关心和支持改革的良好氛围。加强舆论引导，及时发布打击欺诈骗保成果，宣传先进典型，引导相关机构和个人增强法制意识，自觉维护医保基金安全。

附件：酒泉市医疗保障基金监管协调领导小组成员及主要职责

酒泉市职工补充医疗保险制度实施方案（试行）

为认真贯彻落实党***、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），省委、省政府《关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（甘发〔2020〕18号）和市委、市政府《关于深化医疗保障制度改革的意见》（酒发〔2021〕27号），建立多层次医疗保障体系，切实减轻参保职工大病医疗个人负担；积极应对人口老龄化，解决长期失能人员基本生活照料和日常护理问题。根据国家和省、市有关文件精神，结合我市实际，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以******新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻党的十九大和***二中、三中、四中、五中***精神，坚持以人民为中心的发展思想，健全完善覆盖全员、多元筹资、保障适度、可持续的多层次医疗保障制度，减轻参保人员就医负担、增进民生福祉维护社会和谐稳定。

（二）基本原则。职工补充医疗保险制度实行市级统筹，统一政策制度、统一运行模式、统一经办流程、统一信息系统、统一资金收支管理。坚持以收定支、收支平衡、防范风险的原则；坚持互助共济、权责对等、稳健持续的原则；坚持独立设计险种、独立运行、协同推进的原则；坚持促进公平,发挥与基本医疗保险、大病保险、门诊慢性特殊疾病补助等制度协同互补作用，使参保人员有更多的获得感、幸福感、安全感。

二、参保对象与筹资

（一）参保对象范围。参加了我市职工基本医疗保险的参保人员。

（二）基金筹集方式。职工补充医疗保险基金与基本医疗保险基金合并征收，在不增加用人单位负担的基础上，采取费率平移和调整个人账户结构相结合的方式筹集。职工补充医疗保险基金建立动态稳定的筹资机制，接受企业、单位、慈善机构等社会团体和个人的捐助，筹资标准按照基金收支情况适时调整。

（三）基金筹集标准。根据我市经济发展水平、服务成本以及保障范围和保障能力等因素合理确定。职工补充医疗保险基金筹集标准：一是用人单位职工医疗保险缴费费率7%不变，按照职工基本医疗保险6.5%、职工补充医疗保险0.5%的比例，分别划入相应基金。二是调整职工个人账户结构，在不增加参保职工个人负担的基础上，从个人账户资金中，每人每年提取120元纳入职工补充医疗保险基金。三是不增加灵活就业人员缴费负担，没有个人账户的灵活就业人员，从缴纳的大病医疗保险费中按每人每年120元的标准划入职工补充医疗保险基金。

（四）基金管理。职工补充医疗保险基金参照现行《社会保险基金财务管理制度》和《社会保险基金会计制度》有关规定，实行专户管理，市财政在市级社会保障基金财政专户下设职工补充医疗保险基金专账单独核算。各县（市、区）按照市医保、市财政部门核定应筹集的职工补充医疗保险基金上缴市级社会保障基金财政专户，由市财政按照规定统一将基金拨付至市级医疗保险经办机构。市级医疗保险经办机构按照协议约定向承办机构支付。

三、待遇保障

（一）住院补偿标准。参保职工住院医疗费经基本医疗保险、大病保险、公务员补充医疗保险和企业补充医疗保险报销后，年度住院医疗费个人负担金额超过6000元的，对超过部分按照60%的比例给予补偿。

（二）长期护理补助。职工补充医疗保险提供机构照护和居家照护两种方式。参保人员可根据自身需求选择不同的待遇保障方式。

1.长期护理补助享受条件。参保人员因年老、疾病、伤残等原因导致失能，经过不少于6个月的治疗，生活仍不能自理、需要长期护理，符合极重度和重度失能标准的人员，享受职工补充医疗保险中护理补助待遇。职工补充医疗保险启动之初，先将极重度和重度失能人员纳入保障范围，逐步探索将中度失能人员和失智人员纳入保障范围。申请评估的参保人员在职工补充医疗保险正常参保的同时，应满足在申请时已连续参加我市职工基本医疗保险3年以上。享受工伤保险待遇的人员不享受长期护理补助。

2.长期护理补助支付范围。失能人员在我市辖区内按照规定护理内容，接受护理服务机构及护理人员提供的清洁、饮食、排泄等基本护理服务，所发生的与基本护理服务相关的费用，按标准纳入职工补充医疗保险基金支付范围。职工补充医疗保险护理服务项目由市医疗保障局另行制定。

3.长期护理补助标准。按照护理方式不同，分为两类:

（1）机构照护。在协议照护机构护理的，补助标准为：极重度基金支付1200元/月、重度基金支付1000元/月。

（2）居家照护。协议机构提供上门照护和居家照护的，补助标准为：极重度基金支付1000元/月、重度基金支付800元/月。

4.评估认定。

（1）评估标准。按照公开、公正、透明的原则，制定失能等级评估办法，对提出评估需求申请的参保人员进行疾病状况、自理能力等失能程度综合评估。失能等级评估标准和失能评估办法由市医疗保障局另行制定。

（2）评估费用。评估费用为每人每次300元。评估后符合享受长期护理补助待遇的，评估费用由经办服务费承担；不符合享受职工长期护理补助待遇的，评估费用由申请人承担。

5.结算办法。对于协议照护机构提供的符合规定、达到服务标准的护理服务，在基金支付范围内按月结算;对于享受居家照护的参保人员，由承办机构按月结算。享受待遇天数未满一个月的，按实际享受天数结算。长期护理承办机构应严格审核定点协议照护机构发生的服务费用和服务质量，不符合规定的基金不予支付。

（三）职工补充医疗保险基金不予支付的情形。应当由职工基本医疗保险、工伤保险等社会保险支付范围的费用；应当由第三方依法承担的护理、康复费用；按照有关政策规定不予支付的其他费用。

四、经办和机构管理

(一)经办管理。职工补充医疗保险业务经办通过招标确定承办机构。为确保我市职工补充医疗保险制度顺利推行，招标确定的承办机构要加快建立统一的经办管理制度、流程和信息系统。信息系统建设要满足医保经办机构、承办机构和定点机构以及其他行业领域信息平台的信息共享、互联互通、费用联网“一站式”结算要求。

(二)机构管理。职工补充医疗保险照护机构实行定点协议管理。我市行政区域范围内的医保定点医养结合机构、养老服务机构均可申请为定点照护机构。照护机构管理办法另行制定。

五、保障措施与要求

职工补充医疗保险制度是多层次社会保障体系的重要组成部分，对于促进民生改善与社会和谐安定具有重要意义，是应对人口老龄化挑战的一项重大制度创新。各级各部门要高度重视，加大推进、管理与监督力度，在实践中不断总结经验、完善政策。

（一）加强组织领导。建立协调领导小组，明确职责分工，成立由市政府分管市长任组长，市医疗保障局局长任副组长，市财政、审计、民政、人社、卫健、总工会、残联等部门和单位负责人为成员的职工补充医疗保险协调领导小组，统筹指导我市职工补充医疗保险工作，协调领导小组办公室设在市医疗保障局。各级政府要高度重视职工补充医疗保险工作，建立部门联动机制。

市医疗保障局负责会同相关部门制定职工补充医疗保险政策文件，负责职工补充医疗保险基金的监督管理工作，负责职工补充医疗保险的费用结算和拨付工作。市、县（市、区）医疗保障经办机构负责本区域内参保人员的职工补充医疗保险资金筹集、上解等具体工作。

市财政局负责保障职工补充医疗保险工作所需经费，督促各县（市、区）及时足额上解职工补充医疗保险基金。

市审计局会同相关部门做好职工补充医疗保险基金的监督和管理。

市民政局负责做好养老机构的规范管理工作。

市人力资源和社会保障局负责加大护理从业人员培训力度，全面提升全市护理行业服务水平。

市卫生健康委负责加强医疗机构管理，规范医疗护理服务行为，提高医疗护理服务能力。

市总工会、市残联做好困难职工、残疾职工相关政策的衔接。

各街道(乡镇)、社区(村组),要配合做好辖区内失能人员基础信息管理、待遇申报受理和评估结果公示，以及所属护理服务机构的日常管理等工作。

各部门要加强沟通协作，强化职工补充医疗保险工作的指导和检查，总结、评估运行过程中遇到的问题并及时向市职工补充医疗保险协调领导小组办公室报告。

(二)强化监督，确保运行规范。严格按照有关法律法规要求，建立评估复审机制，加强对基金筹集、评估复审、费用支付等环节的监督管理，防范欺诈、骗保行为的发生，确保基金安全。医疗保障部门、承办机构、护理服务机构的工作人员、服务人员和参保人员存在违法违规行为，造成职工补充医疗保险基金损失的，依照《社会保险法》和《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定处理。

(三)做好衔接，提高保障水平。做好职工补充医疗保险与基本医疗保险、工伤保险等其他社会保险制度的衔接，充分发挥各项社会保险优势互补作用，提高整体保障水平。做好职工补充医疗保险与困难救助、高龄津贴、残疾人护理补贴等制度的衔接，提高对失能人员的保障和服务水平。鼓励和支持护理服务机构平台建设，引导社会力量、社会组织参与护理服务产业发展;鼓励商业保险公司发展与职工补充医疗保险相衔接的商业保险，满足多样化、多层次保障需求。

六、其他事项

1.职工补充医疗保险制度试行期间，如遇上级政策发生变化，市医疗保障局会同相关部门根据实际情况报市协调领导小组后，及时调整政策制度。

2.申请享受长期护理补助待遇的人员，暂定为居住在酒泉市行政区域内的参保人员。

3.本制度（试行）从2021年7月1日起启动实施。

******金昌市委 金昌市人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见（）

为深入贯彻落实《*********、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《******甘肃省委、甘肃省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》，结合我市实际，提出如下实施意见。

一、总体目标

到20xx年，全市基本医疗保障制度进一步完善，与全省统一的医疗保障信息系统初步建成，城乡医保经办管理体系趋于健全。到2025年，医疗保障制度更加成熟定型，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系，待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、健全稳健可持续的筹资运行机制

（一）巩固提高统筹层次。20xx年底前，按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，巩固城镇职工和城乡居民基本医疗保险市级统筹成效，进一步完善基本医疗保险各项配套办法。按照***和省上统一部署，探索推进医疗保障部门市级以下垂直管理。积极争取尽早实行医疗保障省级统筹。（市医疗保障局牵头，市委编办、市财政局按职能分工负责）

（二）落实动态调整筹资机制。就业人员参加职工基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加居民基本医疗保险按照国家和省上确定的标准，由个人缴费，政府按规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。均衡个人、用人单位、政府三方筹资缴费责任，优化个人缴费和政府补助结构。适应新业态发展，在20xx年底前建立健全灵活就业人员参保缴费制度。执行国家和甘肃省基本医疗保险基准费率制度。探索基本医疗保险缴费年限与待遇挂钩机制。探索应对老龄化医疗负担的多渠道筹资政策。加强财政对医疗救助投入，拓宽医疗救助筹资渠道。（市医疗保障局牵头，市财政局、市税务局、县区人民政府按职能分工负责）

（三）强化基金征缴工作。强化税务部门医保基金征缴的主体责任，加强基金征缴考核，加大基金征缴力度，持续巩固和扩大医疗保险覆盖面，确保城镇职工和城乡居民医保依法覆盖全民，应保尽保。20xx年底前，按照国家、省上指导要求，建立完善部门联动机制，保障和稳步提高基金筹资水平。（市税务局牵头，市财政局、金昌银保监局、市市场监管局、市政府国资委、市医疗保障局、县区人民政府按职能分工负责）

（四）强化基金预算和绩效管理。规范医疗保险基金预算编制程序，科学合理编制医保基金年度收支预算，加强预算执行监督，增强预算的严肃性和约束力。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实施总额控费管理。20xx年底前，健全医保基金安全运行预警机制，充分运用医疗总费用、统筹费用、次均费用、住院人次、报销比例、自费占比等指标实施基金运行月监测、季分析、半年评估和年度预决算制度，提高基金运行监测评估专业化能力水平。2025年底前，探索开展城镇职工和城乡居民医保基金中长期精算工作，建立以5年为周期的基金精算工作制度体系，充分预判基金调剂、参保人员动态变化的趋势，精确应对潜在风险，不断健全基金收支平衡机制。（市医疗保障局牵头，市财政局、市税务局按职能分工负责）

三、完善公平适度的待遇保障机制

（五）严格执行医保待遇清单制度。2021年底前，严格按照国家、甘肃省待遇清单制度要求，规范并落实基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，纠正过度保障和保障不足问题，实施公平适度保障。（市医疗保障局负责）

（六）完善基本医疗保险制度。加强基本医疗保险主体保障功能，完善覆盖全民、依法参加的基本医疗保险制度和政策体系。职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算。根据国家和省上要求，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围。适当提高城镇职工和城乡居民门诊使用国家谈判药品的补助标准，完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹政策。根据基金承受能力，适当提高城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额，城镇职工大病医疗保险报销将不再设封顶线，在目前22种门诊慢特病基础上适当增加特殊疾病门诊医疗费补助病种，并适当提高部分病种的补助标准。完善和落实生育保险支持三孩生育政策。（市医疗保障局、市财政局按职能分工负责）

（七）落实医疗救助制度。2023年底前，执行全省统一的医疗救助基本政策和医疗救助基金管理制度，规范医疗救助基金财政专户管理，实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一致。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。全面落实资助重点救助对象参保缴费政策，健全重点救助对象医疗费用救助机制。建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转诊等措施降低医疗成本，逐步提高年度医疗救助限额，合理控制贫困群众政策范围内自付费用比例。（市医疗保障局、市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

（八）发展多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进与商业健康保险、社会慈善捐赠、医疗互助等各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。完善和规范城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助、职工互助保障、公务员医疗补助及企业补充医疗保险。积极应对全市人口老龄化问题，按照国家和省上统一部署探索建立长期护理保险制度，解决长期失能失智人员护理和日常照料难题。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。（市医疗保障局、市民政局、市财政局、金昌银保监局、市总工会按职能分工负责）

（九）健全重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费。20xx年底前，健全完善重大疫情医疗救治和医保基金预付制度，落实重大疫情医疗救治医保支付政策。按照国家和省上要求，落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，有针对性免除医保目录、支付限额、用药量等限制性条款，减轻困难群众就医就诊后顾之忧。（市医疗保障局牵头，市财政局、市卫生健康委按职能分工负责）

四、建立管用高效的医保支付机制

（十）深化医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，完善医保基金总额预算管理办法，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，将日间手术纳入按病种付费范围，对医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，继续落实门诊特殊慢性病按人头付费，建立完善医保支付方式运行评价机制。2021年完成按疾病诊断相关分组（DRG)付费省级试点任务，20xx年起在综合医院推广实施按疾病诊断相关分组资格、撤销登记、从业限制等处罚。深入开展守信联合激励和失信联合惩戒，对欺诈骗保情节严重的纳入失信联合惩戒名单，对涉嫌违法犯罪的依法追究刑事责任。（市医疗保障局牵头，市发展改革委、市公安局、市司法局、市卫生健康委、市市场监管局等按职能分工负责）

（十五）建立健全医疗保障信用体系。贯彻落实《甘肃省人民政府办公厅关于加快社会信用体系建设构建以信用为基础的新型监管机制的实施意见》，2025年前健全医疗保障信用等级评价体系，探索开展我市医疗保障信用评价以及分级分类监管工作。建立医药机构、医务人员和参保人员医保信用记录，落实医疗机构和医务人员不良执业行为积分管理制度，加强对定点医药机构、医保医师、医保护士、医保药师等行业主体及从业人员的诚信档案监管。（市医疗保障局牵头，市发展改革委、市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责）

六、协同推进医药服务供给侧改革

（十六）深入推进药品、医用耗材集中带量采购。在国家统一组织、统一部署、统一政策的框架下，开展药品、医用耗材集中带量采购，组织全市定点医疗机构完成报量确认、协议签订、网上采购、资金结算、药品使用等各项工作，稳步推进集中带量采购工作常态化。以医保支付为基础，规范使用招标、采购、交易、结算、监督一体化的省级招标采购平台，落实支付标准与招标采购价格协同联动机制，推进医保基金与医药企业直接结算。(市医疗保障局牵头，市卫生健康委、市市场监管局按职能分工负责)

（十八）增强医药服务能力。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。强化基层全科医疗服务，建立分级诊疗病种及支付标准动态调整机制，规范“互联网＋医疗”等新服务模式发展。加强远程医学信息平台应用，推进医学影像、检查检验等结果共享，引导医疗设备合理配置。健全短缺药品监测预警和分级应对体系，完善常态储备机制。建立完善临床用药监测、评价、超常预警和重点监控药品管理制度，建立不合理用药公示和约谈制度，推行处方点评措施，严厉查处“大处方”等违规行为，促进合理用药。分类完善医疗机构考核评价体系，建立考核结果分析、运用等机制。改革现行科室和个人核算方式，完善符合医疗行业特点的人事薪酬制度。(市卫生健康委、市人社局、市市场监管局、市医疗保障局按职能分工负责)

七、提升医疗保障公共管理服务能力

根据情况及时采取记录、复制、拍照、录像等证据保全措施；

加强组织领导。开展试点的地区要充分认识深化医疗服务价格改革的重要性、复杂性和艰巨性，把改革试点作为深化医疗保障制度改革的重要工作任务，把党的领导贯彻到试点全过程，建立试点工作领导机构，健全工作机制，加强组织领导，严格按照统一部署开展试点工作。

（二十八）稳妥有序试点。国家医保局会同相关部门，初期在科学评估基础上遴选5个城市，重点围绕总量调控、价格分类形成和动态调整、监测考核等机制开展试点，并加强直接联系指导。有条件的省（自治区、直辖市）可组织设区的市参与试点。试点城市要因地制宜制定试点实施方案，稳妥有序推进，形成可复制、可推广的改革经验。

（二十九）精心组织实施。试点实施方案要聚焦突出问题和关键环节，深入探索体制机制创新，力求有所突破，取得实效。试点实施方案由省级人民政府审核后组织实施，并报国家医保局备案。试点中遇到重大情况，及时向国家医保局和省级人民政府报告。非试点地区要按照国家医保局等4部门印发的《关于做好当前医疗服务价格动态调整工作的意见》（医保发〔2019〕79号）要求，做好相关工作，持续理顺医疗服务比价关系。

（三十）做好宣传引导。各地区、各有关部门要主动做好深化医疗服务价格改革政策解读，及时回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，广泛听取意见，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好改革氛围。

规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法

第一条   为规范医疗保障基金使用监管行政执法行为，保障医疗保障行政部门合法、合理、适当地行使行政处罚裁量权，保护公民、法人和其他组织的合法权益，根据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，制定本办法。

第二条   本办法所称医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权，是指医疗保障行政部门在实施医疗保障基金使用监督管理行政处罚时，根据法律、法规、规章等规定，综合考虑违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度以及当事人主观过错等因素，决定行政处罚种类及处罚幅度的权限。

第三条   省级医疗保障行政部门制定行政处罚裁量基准和行使行政处罚裁量权，适用本办法。

第四条   行使行政处罚裁量权，应当符合法律、法规、规章规定，遵循法定程序，保障行政相对人的合法权益。

第五条   行使行政处罚裁量权应当符合法律目的，排除不相关因素的干扰，所采取的措施和手段应当必要、适当。

第六条   行使行政处罚裁量权，应当以事实为依据，行政处罚的种类和幅度应当与违法行为的事实、性质、情节、社会危害程度相当，与违法行为发生地的经济社会发展水平相适应。

违法事实、性质、情节及社会危害后果等相同或相近的违法行为，同一行政区域行政处罚的种类和幅度应当基本一致。

第七条   省级医疗保障行政部门可以根据统一和规范的全国医疗保障基金监管行政执法裁量尺度，针对特定的医疗保障基金监管行政处罚事项制定裁量基准。

第八条   法律、法规、规章对行政处罚事项规定有裁量空间的，省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行。

第九条   省级医疗保障行政部门应当依据法律、法规、规章制定情况、上级部门制定的行政处罚裁量权适用规则的变化以及执法工作实际，及时修订完善本部门的行政处罚裁量基准并向国家医保局备案。

第十条   制定行政处罚裁量基准，应当遵守以下规定：

(一)法律、法规、规章规定可以选择是否给予行政处罚的，应当明确是否给予行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

(二)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚种类的，应当明确适用不同种类行政处罚的具体裁量标准和适用条件;

(三)法律、法规、规章规定可以选择行政处罚幅度的，应当根据违法事实、性质、情节、社会危害程度等因素确定具体裁量标准和适用条件;

(四)法律、法规、规章规定可以单处也可以并处行政处罚的，应当明确单处或者并处行政处罚的具体裁量标准和适用条件。

第十一条   法律、法规、规章设定的罚款数额有一定幅度的，在相应的幅度范围内分为从重处罚、一般处罚、从轻处罚。除法律、法规、规章另有规定外，罚款处罚的数额按照以下标准确定：

(一)罚款为一定幅度的数额，并同时规定了最低罚款数额和最高罚款数额的，从轻处罚应低于最高罚款数额与最低罚款数额的中间值，从重处罚应高于中间值;

(二)罚款为一定金额的倍数，并同时规定了最低罚款倍数和最高罚款倍数的，从轻处罚应低于最低罚款倍数和最高罚款倍数的中间倍数，从重处罚应高于中间倍数。

第十二条   同时具有两个以上从重情节、且不具有从轻或者减轻情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最高档次实施处罚。

同时具有两个以上从轻情节、且不具有从重情节的，应当在违法行为对应的处罚幅度内按最低档次实施处罚。

同时具有从重和从轻或减轻情节的，应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度，综合考虑后实施处罚。

第十三条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当不予处罚：

(一)未满十四周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)精神病人、智力残疾人在不能辨认或者控制自己行为时实施违法行为的;

(三)违法事实不清，证据不足的;

(四)违法行为轻微并及时改正，未造成危害后果的;

(五)当事人有证据足以证明没有主观过错的，法律、行政法规另有规定的，从其规定;

(六)违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚;涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。法律另有规定的除外。

前期规定的期限，从违法行为发生之日起计算;违法行为有连续或继续状态的，从行为终了之日起计算。

(七)法律、法规、规章规定其他依法不予处罚的情形。

第十四条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从轻或减轻处罚：

(一)已满十四周岁不满十八周岁的未成年人实施违法行为的;

(二)主动消除或减轻基金使用违法行为危害后果的;

(三)受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的;

(四)主动供述行政机关尚未掌握的基金使用违法行为的关键线索或证据，并经查证属实的;

(五)积极配合行政机关查处违法行为、如实陈述违法事实并主动提供证据材料的;

(六)主动投案向行政机关如实交代违法行为的;

(七)法律、法规、规章规定应当从轻或减轻处罚的其他情形。

第十五条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门可以从轻或减轻处罚：

(一)尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人、智力残疾人有违法行为的;

(二)初次违法且危害后果轻微并及时改正的;

(三)法律、法规、规章规定可以从轻或减轻处罚的其他情形。

第十六条   有下列情形之一的，医疗保障行政部门应当从重处罚：

(一)违法情节恶劣，造成严重危害后果的;

(二)责令改正拒不改正，或者一年内实施两次以上同一性质违法行为的;

(三)妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的;

(四)故意转移、隐匿、毁坏或伪造证据，或者对举报投诉人、证人打击报复的;

(五)法律、法规、规章规定应当从重处罚的其他情形。

第十七条   给予减轻处罚的，依法在法定行政处罚的最低限度以下作出。

第十八条   行使行政处罚裁量权，应当坚持处罚与教育相结合、执法与普法相结合，将普法宣传融入行政执法全过程，教育和引导公民、法人或者其他组织知法学法、自觉守法。

第十九条   医疗保障行政部门应当加强医疗保障基金监管执法典型案例的收集、整理、研究和发布工作，建立医疗保障基金监管行政执法案例库，充分发挥典型案例在指导和规范行政处罚裁量权工作中的引导、规范功能。

第二十条   医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权，不得有下列情形：

(一)违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度与受到的行政处罚相比，畸轻或者畸重的;

(二)在同一时期同类案件中，不同当事人的违法行为相同或者相近，所受行政处罚差别较大的;

(三)依法应当不予行政处罚或者应当从轻、减轻行政处罚的，给予处罚或未从轻、减轻行政处罚的;

(四)其他滥用行政处罚裁量权情形的。

第二十一条   各级医疗保障行政部门应当建立健全规范医疗保障基金监管行政处罚裁量权的监督制度，通过以下方式加强对本行政区域内医疗保障行政部门行使裁量权情况的监督：

(一)行政处罚集体讨论;

(二)行政处罚决定法制审核;

(三)行政执法评议考核;

(四)行政处罚案卷评查;

(五)办理行政执法投诉举报;

(六)行政处罚结果公开;

(七)法律、法规和规章规定的其他方式。

各级医疗保障行政部门应当加强对下级医疗保障行政部门行使行政处罚裁量权的监督、指导。发现行政处罚裁量违法或者不当的，应当及时纠正。

第二十二条   医疗保障基金监管行政执法人员滥用行政处罚裁量权的，依法追究其行政责任。涉嫌违纪、犯罪的，移交纪检监察机关、司法机关依法依规处理。

第二十三条   省级医疗保障行政部门制定的行政处罚裁量权基准，应当及时向社会公开。

第二十四条   本办法自2021年7月15日实施。

医疗保障基金使用监督管理条例

第一章　总　　则

第一条　为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。

第二条　本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

向榆林市政府和榆林市市场监管局报告药品安全突发事件应急处置工作开展情况，向市指挥部成员单位通报药品安全突发事件应急处置工作开展情况；

药品安全突发事件发生单位与引发药品安全突发事件经营使用单位报告的信息；

各有关部门应积极做好善后处置工作，尽快妥善安置、慰问受害和受影响人员，消除事件影响，恢复正常秩序，确保社会稳定；完善相关政策，促进行业健康发展。

（2）事件的责任单位和责任人应当按照有关规定对受害人给予赔偿或补偿。

5.2总结评估

事件处置工作结束后，市指挥部办公室应当及时组织相关部门、工作组进行评估，总结经验教训，分析事件原因和影响因素，评估应急处置工作开展情况和效果，提出对类似事件的防范和处置建议，形成总结评估报告。

5.3奖惩

在药品安全突发事件应急处置工作中作出突出贡献的集体和个人，按照国家有关规定给予表彰和奖励。对瞒报、谎报、缓报药品安全突发事件的，或者在事件处置过程中有玩忽职守、失职、渎职等行为的，按照有关规定，由市纪委监委依法追究有关责任单位或责任人的责任。

6.应急保障

6.1队伍保障

强化应急处置专业队伍能力建设，市政府适时组织开展应急培训和演练，提高事件快速响应和应急处置能力。药品和医疗器械安全应急处置专业队伍及其他相关应急队伍应当积极参加事件应对工作。充分发挥应急处置专家队伍作用，为事件应急处置制定方案、评估危害等工作提供咨询建议。

6.2信息保障

市市场监管局、市卫健局会同市政府有关部门充分利用大数据技术，对药品和医疗器械不良反应（事件）监测、药物滥用监测、药品和医疗器械检验检测、审核查验、投诉举报等药品和医疗器械安全信息与热点敏感信息进行采集、监测和分析。充分发挥协管员、信息员和志愿者的作用，畅通信息报告渠道，确保事件信息及时收集、报送。

6.3医疗保障

市卫健局应当发挥应急医疗救治体系作用，在事件造成人员伤害时，及时组织开展医疗救治工作。

6.4技术保障

市政府有关部门应当提高事件监测、预警、预防和应急检验检测等技术水平，促进交流与合作，为事件应急处置提供技术保障。

6.5后勤保障

市政府对事件应急处置所需设施、设备和物资的储备与调用提供有效保障，提供应急处置资金，所需经费列入市财政预算；建立应急装备、物资储备体系，并做好应急装备、物资储备使用后的补充。

6.6社会动员保障

市政府根据事件应急处置的需要，动员和组织社会力量协助参与应急处置工作；必要时，依法征用企业及个人物资。在应急处置中动用社会力量或企业、个人物资的，应当及时归还或给予补偿。

7.预案管理

7.1宣教培训

市市场监管局、卫健局等有关部门应当对监管人员、药品上市许可持有人、药品和医疗器械经营者、医疗机构人员及社会公众开展应急知识宣传、教育与培训，增强应急责任意识，提高公众的风险意识和防范能力。

药品安全突发事件应急处置工作培训采取分级负责的原则，由市政府或相关部门负责组织实施。原则上每年至少进行1次培训。

7.2应急演练

市政府和有关部门要按照“统一规划、分类实施、分级负责、突出重点、适应需求”的原则，采取定期与不定期相结合的方式，组织开展应急演练，检验和强化应急响应和应急处置能力，及时对应急演练进行总结评估，完善应急处置措施。

市政府根据实际情况和工作需要，统一组织辖区药品安全突发事件的应急演练。原则上每3年至少开展1次演练。

市指挥部办公室指导成员单位开展药品安全突发事件应急演练。药品上市许可持有人、药品、医疗器械经营者和医疗机构应当定期或不定期组织本单位开展应急处置演练。

8.附则

8.1名词术语

（1）药品：指用于预防、治疗、诊断人的疾病，有目的地调节人的生理机能并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质，包括中药、化学药和生物制品等。

（2）药品群体不良事件：指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。

（3）麻醉、精神药品群体滥用事件：是指医疗用麻醉、精神药品用于非医疗目的过程中造成的群体不良事件。

（4）假劣药品、非法或不合格医疗器械引起的群体不良事件：是指在同一时段内、同一种假劣药品、非法或不合格医疗器械对使用人群造成的多人中毒、伤害事件。

（5）医疗器械：指直接或者间接用于人体的仪器、设备、器具、体外诊断试剂及校准物、材料以及其他类似或者相关的物品。

（6）医疗器械不良事件：是指已上市的医疗器械在正常使用情况下发生的导致或者可能导致人体伤害的各种有害事件。

（7）药品安全突发事件：是指突然发生，对社会公众健康造成或可能造成严重损害，需要采取应急处置措施予以应对的药品和医疗器械群体不良事件、重大药品和医疗器械质量事件，以及其他严重影响公众健康的药品安全突发事件。

8.2预案管理与更新

本预案由市市场监管局负责管理，视情况变化及时修订完善。

市指挥部各成员单位应参照本预案，结合实际，制定本部门药品安全突发事件应急预案。各部门和镇街药品安全突发事件应急预案中事件分级应当与本预案一致，并报市指挥部办公室备案。

8.3化妆品安全突发事件应急处置工作

化妆品安全突发事件应急处置和化妆品安全突发事件分级标准参照本预案执行。

8.4预案解释

本预案由市市场监管局负责解释。

8.5预案实施

本预案自印发之日起施行。

附件：1.神木市药品和医疗器械安全突发事件分级标准

2.神木市药品和医疗器械安全应急指挥部成员单位职责

3.神木市药品和医疗器械安全应急指挥体系框架

4.神木市药品和医疗器械安全突发事件应急工作流程

5.神木市药品和医疗器械安全突发事件信息报告表

6.神木市药品和医疗器械安全突发事件信息通报

7.神木市药品和医疗器械安全突发事件舆情信息报告表

8.神木市药品和医疗器械安全突发事件舆情信息通报