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工伤赔偿执行委托书

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【篇一】工伤赔偿执行委托书

委托人:

性别:

住址:

联系电话:

被委托人:

性别:

工作单位:

联系电话:

身份证号:

委托事项: 本人 因 原因,不能亲自来申请工伤认定和领取工伤认定决定书,特全权委托用人单位经办人 前来办理工伤认定相关事宜和领取工伤认定决定书。

委托期限:自委托之日起至上述事宜办结为止。

受伤职工(签字): 用人单位(盖章):

年 月 日 年 月 日

【篇二】工伤赔偿执行委托书

人力资源和社会保障局:

本人 (性别: ,身份证号码: )于 年 月 日因 发生事故, 现委托 (性别: ,身份证号码: ;联系电话: ;送达地址: )前往贵局办理本人的工伤认定申请。

委托事项:

□提交工伤事故报告

□申请工伤认定;

□签收工伤认定相关文书;

□其他委托事项。

委托人签章:(签名、印指模)

日期:

受委托人签章:(签名、印指模)

日期:

备注:个人申请工伤认定时,如果有授权委托办理的,请附上授权委托书。委托人应出示身份证原件并提交身份证复印件。

【篇三】工伤赔偿执行委托书

劳动和社会保障局:

现委托 (单位)经办人 全权办理本人的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

委托人(受伤职工):

年 月 日

委托人联系地址:

委托人联系电话:

单位委托

用人单位意见:同意 作为本单位经办人办理

(职工名字) 的工伤认定、劳动能力鉴定等有关事项。

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