委托人：
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受委托人：
委托人在与 纠纷一案中委托以上受托人，担任其 审诉讼代理人参与本案诉讼。
代理权限为：一般授权 或 特别授权
特别授权可代为立案、承认、放弃、变更诉讼请求、追加被告或第三人、调解，提起反诉、上诉、申请执行等权利。
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特别授权可代为立案、承认、放弃、变更诉讼请求、追加被告或第三人、调解，提起反诉、上诉、申请执行等权利。
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二0 年 月 日
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