委托人姓名： 身份证号：
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受委托人姓名： 份证号：
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现委托 在我与xxxx一案中，作为我参加诉讼、执行的委托代理人。委托权限如下：
特别授权：代为承认、变更、放弃诉讼(含执行)请求、进行和解、提起上诉、反诉、代收法律文书(含调解书)履行款(物)、执行款(物)等。
委托人：
年 月 日
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