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故意伤害人身损害赔偿协议书

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  甲方: ,性别,汉族, 年 月出生,住 ,身份证号码为 ,联系电话: 。

  乙方: ,性别,汉族, 年 月出生,现住 ,联系电话 。

  年 月 日晚上,甲、乙双方在 地方因口角发生争斗,甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度,经充分协商,自愿达成如下协议:

  一、乙方XXX一次性支付医疗费人民币 元(大写: 元整)给甲方XX。

  二、甲方XX今后左眼出现任何问题均与乙方XXX无关。

  三、甲方XX今后不得再因此事追究乙方XXX的任何责任。

  四、本协议书一式两份,甲、乙双方各执一份,自签字之日起生效。

  甲方: 乙方:

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