创办二级综合医院自评报告

创办二级综合医院自评报告

一、医院功能服务

医院院位于西虹市城西城，符合地区卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。承担着辖区公共卫生服务、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。肩负常有病、多发病、急诊抢救及部分疑难病的诊疗工作，可提供 24 小时急危重症诊疗服务。临床科室诊疗科目设置齐全，人员梯队与医疗技术基本能达到国家级卫生行政部门规定的二级综合医院评审标准（2022年版），医技科室服务能满足临床科室需要，有较规范的内部管理体系，医院始终把保护人民公众健康权益放在第一位。不断优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日和患者就诊等候时间，依照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》 及医疗机构药品使用管理相关规定，规范医师处方行为，保证了基本药物获取优先合理使用。能认真依照《传染病防治法》和《突发公共卫生件应急条例》等相关法律规肩负传染病的发现、报告、救治、预防等任务；积极开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动；依照《统计法》和卫生行政部门规定，准时上报医院基本运行情况，医疗技术、诊疗信息和临床用药监测等信息。医院成立有应急方案领导小组，拟定了各种应急预案，管理体系完善，责任落实，储备有相应应急物质和设施。我院无政府分派的培养基层医疗机构人才的指令任务，但有对本院卫生技术人员的持续教育工作的制度和措施。

二、医院服务

门诊诊疗流程规范、简化，诊室设置合理齐全，有完善的门诊管理制度及工作流程，有便民措施，工作人员佩戴胸牌上岗，一楼大厅设有导医台专人负责咨询和提供就医咨询、导诊，帮助患者有效就诊，对军人、孕妇、老弱残病人提供导医与帮助服务。医院门诊量日均150 人次左右，门诊设计合理、诊疗流程规范，简化单个窗口排队等候人数少于10人，门诊无节假日。成立急诊科，配备有内外科专业技术人员，成立有急诊科管理制度和管理指南，落实首诊负责制，急诊的检诊、分诊以及危重病人的转诊、转院能及时有效的处理和分流， 有较完善的住院、出院、转科服务管理制度和便民措施。为急重病人先住院抢救治疗，后处理住院手续。并与上级医院（武汉亚心医院、省人民医院）成立双向转诊制度。住院患者的健康教育及出院后的随访预约管理制度健全，建立有基本医院保障服务的管理制度和相应的保障措施，公开医疗服务收费标准各种参保人员的权益获取保障。 成立有保护患者合法权益的相关制度，严格要求医务人员在医疗活动中尊重和保护患者的知情权，隐私权及义务，认真履行告知义务，增进医患沟通，特殊是在患者手术、麻醉、输血、特殊检查，特殊治疗等签署书面知情赞成书达 100%；认真落实《医院投诉管理办法》，建立有意见箱、投诉电话，凡有投诉者一般情况下由院长办公室接待并及时处理， 妥善处理各种医疗纠纷，依照投诉内容，进行认真解析，拟定整改措施，改进医疗服务质量，提高了管理水平；医疗就诊环境干净、酣畅、安全，能为患者提供就诊接待、引导、咨询服务，各楼层有明显易懂的标识，有保护患者的隐私设施和创办“安全医院”的措施等。

患者安全目标

1、建立查对制度、鉴别患者身份。严格履行查对制度正确鉴别患者身份。急诊、病房、手术室、有创操作、用药、输血等流程之间采用患者带腕带等鉴别措施并有记录，急诊抢救室、手术室、用药、输血前查对腕带后推行。

2、建立特殊情况下的医务人员有效沟通，住院患者在常规诊疗活动中的有效的沟通是正确履行书面方式下达医嘱。在平常诊疗活动中坚决杜绝口头医嘱，危重患者危机情况下医师使用口头临时医嘱，履行前护士重述无误后履行，推行双人核查并签字，事后及时补记。病房严格履行“危机值”管理制度并规范记录。

3、严格落实手术安全核查制度，手术患者、手术部位均有鉴别标志，严格依照卫生部的手术核查清单落实手术安全核查， 拟定有手术安全核查制度与手术风险评估制度，严格履行术前讨论和手术审批制度。

4、在全院范围内履行手卫生规范，依照手卫生规范要求履行洗手，洗手方法及流程正确。 医疗人员在临床诊疗活动中严格遵守手卫生相关要求，在病人诊疗、治疗、检查前后洗手或进行手消毒，院感科随时检查、督导，保证落到实处。

5、加强特殊药物管理，提高用药安全，拟定有特殊药品管理制度，高风险药品推行专人专柜专管，有标识，毒麻药品使用后有详细的交接记录，所有医嘱在转抄或履行时都进行了严格查对并签字。

6、认真落实临床“危机值”报告制度。检验、放射、B超等医技科室有“危机值”项目及报告制度及流程。“危机值”项目推行严格质控，有标本收集、储蓄、运送、交接、处理规定，并认真履行。

7、为了有效防范与减少患者跌倒，坠床等不测发生，关于意识不清、行动不便、70 岁以上，行动不便等患者及时拟定患者及家属安全指导和计划。对高危患者及操作有防范措施，如约束带床栏保护，取

下义齿等，对便秘或小便失禁者协助使用便器，防范因屡次排便致身体虚弱而跌倒，呼叫器放置适合地址并指导患者使用。

8、防范与减少患者压疮发生。有压疮风险评估与报告制度和压疮诊疗及护理规范，推行有效的预防压疮护理。

9、建立报告医疗安全（不良）事件制度。拟定有主动报告医疗安全不良事件与隐患弊端的制度与措施， 激励医务人员对输血、输液

反馈，跌倒及坠床不测损害及医疗并发症等不良事件主动报告，从医

院管理系统、运行体系与规章制度进行有针对性的持续改进。

10、激励患者积极参加医疗安全。主动邀请患者参加医疗安全管理，针对患者疾病诊疗方案，为患者提供相关健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确的理解和选择。

四、医疗质量安全管理与持续改进

1、建立医疗质量管理组织，医院推行院科两级医疗质量管理责任体系，业务院长为医疗质量管理责任人，负责拟定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，完善了医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期召开会议，研究医疗质量管理等相关问题。医务科、护理部、院感科等职能科室负责组织检查、核查和讨论医疗质量管理工作。科主任、科护士长全面负责科室医疗质量管理工作， 履行医疗质量与医疗安全管理和职能科室反馈的相关持续改进任务。

2、医疗质量管理与持续改进。医院成立有医疗质量管理和持续改进方案，以及履行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南；每年进行一次全体医务人员“三基” 、“三严”知识培训和核查；成立有医疗风险防范保证患者安全的体系， 对在诊疗中出现的医疗安全 （不良）事件能妥善处理并及时上报； 院科两级管理人员能够应用质量管理原理，加强质量督查管理和做好质量改进收到成效。 医院定期进行医疗质量和安全教育， 经过各项制度学习和案例解析， 牢固成立医疗质量和安全意识，提高了全院医疗质量管理与改进的参与能力， 近三年来，医院无重要医疗事故发生。

3、医疗技术管理。医院的医疗技术服务项目严格依照医疗执业同意证建立的诊疗项目开展医疗服务，医疗技术管理符合 《医疗技术临床应用管理方法》的规定，成立技术小组，依照本院的实际情况对医疗技术情况推行了动态管理，分级分类管理，落实了督查评价和档案管理制度。有医疗技术风险预警体系和医疗技术损害处理方案，对推行手术，麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员推行分级管理和准入制。

4、临床路径，单病种管理（未选） 。

5、住院诊疗管理与持续改进。 医院住院病人均为有资质的医生、护士，为其提供诊疗服务， 有合理的临床诊疗指南， 疾病诊疗规范和药物临床应用指南，用于指导和规范医师的临床检查、诊疗、治疗、用药及植入类医疗器械的行为；能依照不相同病情，严格掌握临床检验、影像学检查，各种功能检查的项目适应症，能严格依照《抗菌药物临床应用指导原则》 等规范使用抗菌药物； 住院部诊疗活动推行分级管理，在科主任领导下完成。 对各级各种人员有明确的岗位职责与技术要求，有院科两级的诊疗质量督查管理，对存在的问题及时反馈。对每一位住院患者均有适合的诊疗方案、及时与患者沟通并由上级医师负责讨论、同意签字后履行；有院内会诊管理制度与流程， 职责明确，会诊医师资质与责任，会诊时限、会诊记录，都有明确的要求；能为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导建议；科室成立由科主任、护士长及有资质人员组成的科室质量与安全管理小组， 有工作职责、工作计划和工作记录，拟定有适用的各项规章制度，岗位职责和相关技术规范，操作规程、诊疗规范，不定期推行安全管理培训教育。医院对科室有明确的质量与安全指标，并定期讨论；有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理的相关规定，病历质量讨论结果有反馈，甲级病历达90%以上，无丙级病历； 对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求，平均住院日基本达到规定的控制目标。

6、手术治疗管理与持续改进

医院推行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，关于开展各种手术能认真落实患者病情评估与术前讨论制度，手术报告审批制度和急诊手术管理措施，保障手术及时与安全。确实做好与手术患者沟通工作，患者手术前的知同意书包括术前诊疗，手术目的及风险，高值耗材的使用与选择以及手术过程和术后注意事项都详细见告知并正确地记录于病历中。凡是手术病人都拟定有手术治疗方案，手术切除组织一律做病理学检查，明确术后诊疗。依照《外科手术部位感染和控制技术指南》要求，选择和使用抗菌药物，并将手术后治疗，观察和护理情况记录在病历中。科室质控小组由科主任、护士长及有资质人员组成，负责质量与安全管理核心制度，操作规范，围手术期管理等的落实与督查管理，保证患者安全，成立有“非计划再次手术”的监测、原因解析、反馈、改进和控制系统。

7、麻醉管理与持续改进

推行麻醉医师资格分级授权管理， 并有明确制度。 有患者麻醉前病情评估制度和术前讨论制度，对手术风险，术前麻醉准备，临床诊疗，拟推行的手术麻醉方式与麻醉的风险损害进行综合评估和讨论，每一位手术病人均由有资质和授权的麻醉师拟定麻醉计划，并将麻醉相关的辅检结果，拟行麻醉方式，麻醉适应症及麻醉中需注意的问题记录在麻醉术前访视记录中，保存于住院病历；麻醉前由麻醉医师向患者、近亲家属或授权人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、利弊处等，及时签署麻醉知情赞成书存放于病历中。 严格履行手术安全核查， 麻醉操作的全过程记录于麻醉单存放于病历中。医院设置有麻醉复苏室，有全麻后复苏管理措施，并由麻醉师推行规范的全程监测，并有监护结果和处理有记录。 复苏室配备有相应的设施和药物， 满足需求。有麻醉科与输血科沟通流程，麻醉科与输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全， 有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。有工作职责和工作计划，并依照医院质量与安全管理计划， 拟定本科室质量与安全培训计划， 相关人员能够掌握并履行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作流程等。

8、重症医学管理与持续改进（未选）

9、感染性疾病管理与持续改进

医院认真履行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理方法》及相关法律、法规和规范，依照相关法律、法规，完善了感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等；设有院感科，成立了医院感染管理委员会和传染病防治工作领导小组， 落实有专职人员承担本单位的传染病管理和医院感染管理工作； 成立有感染性疾病科（肠道门诊、发热门诊），以及相关疾病分诊点。对传染病分诊点工作人员推行岗前培训，落实预检分诊制度， 推行首诊负责制及时报告疫情、规范接诊和转送传染病患者。依照标准预防的原则，采用标准防范措施，依照医务人员的工作时危险性程度，采用分级防范的规定，有相应的措施，医务人员使用的消毒与防范用品符合国家医用标准，配置完善、充足。有职业裸露的应急方案处理流程，职能部门定期对落实情况督查检查。医院严格依照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。有专职人员负责传染病疫情报告和管理突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，推行了网络直报，有全员传染病防治知识和技术培训计划， 定期开展相关知识的培训，能开展传染病预防知识的教育和咨询。

10、中医管理与持续改进

成立有中医门诊及康复医学科，主要从事中医内科专业、针灸理疗专业，中医师具备中医种类任职资格，理疗师持证上岗，有基本的工作制度、岗位职责，设有较规范的中药房和中药煎药室，有中药质量管理的相关制度，中医工作能为门诊住院部分患者提供相应诊疗服务，病区已开展中医诊疗及康复医学服务工作。

11、康复治疗管理与持续改进

医院设有康复医学科，设置符合《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复理疗质量管理与持续改进活动。具备有相应资质的中医师从事治疗和指导，经过牵引疗法、手法治疗、高中低频电疗、超声波疗法、冷热疗法及中医的针灸推拿等治疗，主要是针对运动系统、神经系统的一般疼痛与功能阻滞及慢性炎症康复，功能训练。

12、疼痛治疗管理与持续改进（未选）

13、精神科疾病的管理与持续改进（未选）

14、药事和药物使用管理与持续改进

依照《医疗机构药事管理规定》要求，成立药事与药物治疗管理委员会，职责明确，有相应工作制度，并定期召开专题会议，研究相关管理工作。平常工作，药事管理，临床药学等工作， 由药剂科负责，年初有工作计划，年度有。药剂科配备药学专业技术人员，岗位职责明确，药学专业技术人员占全院卫生专业技术人员的6%，科室负责人为主管药师，药品的采购、储蓄，有相应的管理制度与流程，有固定的供药渠道， 由药剂科统一管理，采购抗菌药物品种基本控制在35 种之内。麻醉药品、精神药品等特殊药品，按规章拟定的管理制度，并按制度进行管理，存放于急诊科、病房、手术室及各诊疗科室的抢救备用药品管理和使用有制度和领用、补充流程。履行《处方管理方法》，开展处方点评，按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求拟定有医院点评制度和处方点评推行细则，并有履行记录，促进了合理用药。 临床药物治疗能认真履行相关规定，依照相关技术规范和合理用药原则， 依照本院处方管理推行细则，进行规范管理和督查，依照《国家基本药物临床应用指南》 、《国家基本药物处方集》相关要求，拟定有优先使用国家基本药物的相关规定， 并有相应的督查考评。医院依照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药物；成立有管理组织，有管理工作制度和督查管理体系，落实了抗菌药物临床应用管理责任制，将院长为抗菌药物临床应用管理第一责任人，临床科主任负责看守本科室抗菌药物的使用， 成立有医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格的制度和措施， 并进行了相关知识和规范化管理培训等； 成立有药品不良反应和药物损害事件监测报告管理制度和药品不良事件报告信息平台， 发生严重药品不良反应和药物损害事件，除积极进行临床救治， 做为医疗记录并按规定报相关职能科室以及上级药品管理部门；有完善的突发事件，药事管理应急方案，相关人员熟悉方案流程和岗位职责， 可迅速配合临床抢救； 科室成立由科主任及具备资质人员组成质量与安全管理小组， 详细负责质量与安全，定期召开药事管理委员会会议， 对全院药质量和安全进行总结分析，通报相关情况，提出整改建议，保证临床用药安全有效。

15、临床检验管理与持续改进

检验科设置、布局、设施基本符合《医疗机构临床实验室管理办法》，开展的检验项目基本能满足临床需要，对不能提供的特殊检验项目，委托有资质的武汉康圣达、千麦检验中心，并签署有委托服务协议。检验科能提供 24 小时急诊检验服务， 并能在规定的时间内准时提供检验报告。检验项目、设施、试剂管理符合要求，职能部门定期对开展项目进行督查检查；拟定有安全管理制度，科主任为第一安全责任人，严格履行安全义务，定期进行安全检查，有较完善的安全记录；检验科人员具备临床检验专业资质，检验报告做到及时、正确、规范，严格履行检验报告双签字制度；有试剂与校准品管理制度， 保证检验结果准确及时；科室成立有质量与安全小组，有质量与安全管理工作计划并组织推行，有较完善的质量与安全管理资料。有完善的标本收集运输指南、交接规范，检验报告时间控制等相关制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。

16、病理管理与持续改进（缺科）

17、医学影像管理与持续改进

医院影像科开展放射诊疗和超声（含CT）检查， 放射科符合《放射诊疗管理规定》，并获取《放射诊疗同意证》，提供医学影像服务项目以及医疗技术人员基本能满足临床工作需要； 成立健全了各项规章制度和技操作规程，各级各种人员岗位职责明确，并能认真遵守和履行，定期对放射诊疗设施CT、DR及其相关设施进行校正和保护。技术指标和安全防护性能符合相关标准；医学影像诊疗、报告及时、规范，有审察医师签字，科室对诊疗、报告质量有检查，总结分析和改进措施；拟定有放射安全管理制度和措施， 放射设施及场所定期检测。有较完善的放射防范器械与个人防范用品，保障医患防范需要， 放射科人员佩戴个人放射剂量计， 如期进行体检， 有较完善的放射防范档案和健康档案，拟定有放射安全事件应急方案； 科主任负责本科室的质量与安全管理详细工作，有质量与安全管理工作方案，教育培训计划，质控的相关制度、岗位职责、操作老例等有较完善的工作资料。

18、输血管理与持续改进

认真落实《中华人民共和国献血法》 、《医疗机构临床用血管理方法》和《临床输血技术规范》等法律法规，成立有临床输血管理委员会，拟定有相关管理制度， 医务科负责对全院临床输血管理指导，拟定有临床输血管理推行细则和考核方法。 输血科依照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，依照制度和流程要求，落实输血管理相关制度；有为临床提供 24 小时服务能力，满足临床工作需要，医院所适用血由市中心血站提供， 加强临床用血过程管理，对输血适应症有严格的管理规定， 医务科对各临床科室合理用血进行督查检查和相关知识教育培训， 有相关的合理用血讨论指标；开展血液全程管理，适用血申报登记，血液入出库管理、血液查对、血液储藏， 输血前的检查和查对制度和紧急用血方案，并能认真履行；有血液储藏质量监测规范和信息反馈制度， 输血器械符合国家标准，血袋按规定保存， 销毁有记录，对出库领出血液由输血科与临床科室领血者共同进行严格检查查对， 做到正确无误， 有临床输血过程的质量管理制度和控制输血感染的方案与推行情况记录，拟定有输血不良反馈及其处理方案，科室能依照制度和流程要求，认真落实及时记录，对存在的问题及时整改； 拟定有输血相溶性检测管理制度与流程，开展室内质量控制， 参加当地室间质量评估机构组织的输血前相关血液检测室质量评定、成绩合格；依照规定和要求，输血前向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用风险等，获取患者或法定代理人知情同意并签署输血治疗同意书，同时按规定对准备输血的患者进行感染筛查，该履行率为100%。

19、医院感染管理与持续改进依照《医院感染管理方法》等规章要求，成立了医院感染管理委员会，配备专职人员负责医院感染管理工作， 完善医院感染管理相关制度并认真落实。 院感委员会定期召开会议， 对感染管理现状进行解析，及时改进存在的问题。建院以来，无重要院内感染责任事件；积极开展医院感染防控知识的培训和教育，有培训计划和本质内容，核查有记录，培训面达100%；监测设施设施符合要求，依照《医院感染监测规范》拟定有医院监测计划，并认真落实相关制度， 监测《医院感染监测规范》要求的项目，有监测记录和分析报告，拟定有医院感染暴发报告流程与处理方案， 对重点环节， 重点人群与高危人群管理有监测计划，有控制措施，并能认真落实职能科室对临床科室定期地进行检查指导，对存在的问题及时反馈，提出改进建议，并及时改进；认真履行《医务人员手卫生规范》 ，定期开展手卫生知识培训，医务人员手卫生认识率达 100%；贯彻履行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 （试行）》，拟定有多重耐药菌医院感染的规章制度和防控措施并认真落实，有临床科室、检验科室、院感科等部门共同参加的管理合作体系，有预防多重耐药感染措施的培训制度、培训计划及落实措施；拟定有合理使用抗菌药物管理组织和制度，有细菌耐药监测及预警体系， 有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并认真落实；医院依照《医院消毒技术规范》 、《医院消毒提供中心冲刷消毒及灭菌技术操作规范》等法规，结合医院实际，已与阳光医院签订《消毒供应协议书》，拟定全院和不相同部门的消毒与隔断工作制度和落实措施， 有满足消毒要求的消毒设施、设施与消毒剂、医用耗材，消毒隔断相关产品符合国家要求，医院消毒提供的冲刷消毒及灭菌符合规范与标准， 有冲刷消毒灭菌技术操作规范，有收效监测的程序与规范， 并落实有相关记录和改进措施；医院感染管理组织对医院感染危险因素， 医院感染率及其变化趋势进行监测，依照《医院感染监测规范》 ，开展监测工作并有记录，院感委员会定期召开会议，对监测信息进行分析、评估有记录，有专人负责依照卫生部门的相关要求上报医院感染监测信息。

20、血液净化管理与持续改进（未选）

21、医用氧舱管理与持续改进（未选）

22、其他特殊诊疗管理与持续改进（未选）

23、病历（案）管理与持续改进

依照《医疗机构病历管理规定》等相关法规、规范的要求，医院成立有病案室，成立有病历（案）管理委员会，并有专职人员负责病案质量管理工作， 拟定有病案工作制度和人员岗位职责， 有病案工作流程，并能认真履行职责； 依照《病历书写基本规范》 要求书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者病历，按规定保存病历资料。病案管理有序，去向明确，保持病案的可获取性，患者出院后，住院病历在 2 个工作日之内回归病案科达 95%以上，在 7 个工作日内回归病案科达100%；拟定有保护病案及信息安全措施和应急方案以及防范扔掉、损毁、篡改、非法借阅使用、防盗、防润湿等相关措施， 有专人管理；依照《病历书写基本规范》要求，对临床医师病历书写有培训/有计划，并作为“三基”培训内容之一，每个月对病历书写质量进行评估，定期提供评估报告并提出整改措施，改进病历质量，甲级病历

率>90%，无丙级病历；对出院病历依照卫生部公布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM 3 进行分类编码，成立病案信息系统，病案首页内容完整正确， 医院对住院病历首页各项信息的定义符合《卫生部关于校正住院病案首页的通知》要求，并按规定填写各项信息，录入正确、可靠。“住院病历首页” 各项信息的正确率 >95%；拟定有病案服务管理制度， 有明确的服务规范与程序， 依照法规和制度为患者及其委托代理人等提供病案服务，履行借阅、复印、复制的申请核查与病案信息核查， 有保护患者隐私的规范与措施， 有完善的病案服务登记信息等。我院目前已推行电子病历三年。五、护理管理与质量持续改进

1、建立护理管理组织系统。医院成立有护理质量管理委员会，分管业务副院长任主任， 护理部主任为副主任， 护理组织管理系统健全，拟定有护理工作中长远规划、年度计划，定期研究护理管理工作，推行目标管理， 对各层次护理管理者有岗位职责和管理目标核查； 医院推行院科两级护理组织系统， 有垂直管理系统的工作方案， 依照《护士条例》的相关规定，拟定和完善了管理制度，履行护理管理职责；成立了护士岗位责任制， 推行责任制整体护理工作模式， 有工作方案和详细措施；护士认识本部门、本岗位职责要求，科室能定期自查、解析、整改；职能部门认真履行职责，定期督导检查，有反馈和整改建议；推行护理目标管理责任制， 有全院护理管理目标及各项护理标准并推行，科护士长负责落实本科护理管理目标的落实， 护理部对科室管理目标，护理质量定期检查、讨论、分析、反馈，有整改详细措施。落实护理质量和操作规程， 对护理核心制度和岗位职责有培训核查。各护理单元能表现专业性和应用性的专科护理病例， 护士能较熟练掌握本专业的专科护理老例。 拟定有护理管理制度培训计划， 有培训记录。

2、护理人力资源管理。拟定有适合本院实际情况的护士管理规定，对各项护理工作有一致、明确的岗位职责和工作标准，有考评和督查制度，有聘用护士资质、岗位技术及要求以及薪酬的相关制度规定和详细履行方案， 推行合同制管理， 享受相同的福利待遇和社会保险；护理单元护士人力配置与功能任务一致，满足临床工作要求，护理部拟定有护士人力分派方案和措施，有危机情况下分派护理人员的方案；依照收住患者的特点、护理等级比率、床位使用率配置人力资源，在部分科室推行弹性人力资源分派。有护士任职培训教育计划和考评制度，并能经常性开展护理相关知识及技术的培训。

3、临床护理质量管理与改进。依照《综合医院分级护理指导原则》，拟定有符合本院实际的分级护理制度，推行护理措施，有护理质量评定标准，认真落实分级护理中对存在的问题与弊端的改进措施；依照《护士条例》等法规，拟定有相关制度及推行方案，护理部对相关制度及推行方案的履行情况进行经常性检查，并有记录；医院在内科病区开展了优秀服务试点工作，组织机构健全，有可操作性工作方案，工作目标明确，保障措施到位，有推进优秀服务的保障制度和措施及考评激励体系。 病区推行责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量小于8个，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理，有优秀护理服务的目标和内涵，护士认识率达100%；依照“以病人为中心”的整体护理工作模式，拟定有推行方案，履行专业照顾，病情观察、治疗处理、康复指导，健康教育等护理职责，为患者提供持续、全程、优秀的护理服务；医院拟定有危重患者护理病例和技术规范，工作流程和应急方案， 对危重患者有风险评估和安全防范措施，大多数护士具备有对危重患者的病例护理、生命支技设施操作、患者病情评估、紧急处理能力；有为手术期的护理病例和处理流程，并能有效履行； 依照医嘱为患者提供符合规范治疗、用药、输血等服务和护理措施，严格履行查对制度，及时观察、了解病情变化，应对处理；拟定有保障危重病例仪器、设施和抢救药品使用的制度和流程；能为患者提供健康指导服务和出院指导；依照《病历书写基本规范》书写护理文书，拟定有书写标准及质量核查标准；定期进行护理查房、护理病例讨论，对疑难护理问题组织主管护师会诊，解决患者实际问题。

4、护理安全管理。医院在安全管理委员会下设有护理质量管理组织，业务副院长、护理部主任和科护士长为护理安全责任人，职责明确，定期召开护理质量与安全工作会议，提出改进详细措施；拟定有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息制度和改进措施，有护理风险防范措施和危机不测情况应急方案， 并进行培训和演练， 不断提高了应急护理履行能力。

5、特殊护理单元质量管理与监测。手术室布局合理，分区明确，标识清楚，符合功能流程合理和洁污地划分开的基本原则， 手术室各项规章制度、岗位职责及操作规程健全完善。能认真履行《手术安全核查制度》、《医院感染管理方法》、《医院手术室管理规范》、《医疗废物管理条例》、《医务人员手卫生规范》等法规及规章制度，正确履行手术患者术前术中用药医嘱， 医疗废物处理符合规范， 手术医疗设施、手术器械及物品的干净、消毒、灭菌及存放符合规定；手卫生执行率达到 100%；消毒供应室相对独立，布局合理、设施设施较完善，符合相关规定要求， 工作地区划分符合消毒隔断要求，成立和完善了规章制度、工作职责、工作流程、监测制度及应急方案，冲刷、消毒、灭菌收效监测符合监测标准要求，对科室工作人员有培训计划，定期进行相关知识培训。

六、医院管理

1、依法执业。医院依法获取有《医疗机构执业许可证》 ，在卫生部门批准的诊疗科目的规范的框架内开展诊疗活动，具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，无使用非卫生技术人员，无超范围执业，依照审批内容发布医疗广告，有完善的医院管理的规章制度和岗位职责，全院职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。

2、明确管理职责与流程管理体系，推行管理问责制。医院推行董事会领导下的院长负责制，重要决策、干部任免，项目投资，资本使用等由董事会研究决定； 医院管理组织机构设置较合理， 各级管理人员有明确的岗位职责， 拟定有全院性工作制度和流程， 能认真履行职责，职能部门和各科室的责任明确， 院内每周一、周五实行大查房，定期召开一次中层干部会议研究工作， 协调落实相应的管理职责和工作任务， 医院定期组织各级管理人员进行管理知识及法律法规和技术培训， 成立医院运行与医疗业务指标系统，定期进行分析、检查、改进管理工作。

3、依照医院的功能任务，建立医院的发展目标和中长远发展规划，医院的功能与任务，符合当地区卫生发展规划，拟定有中长远发展规划与年度计划， 医院规模和发展目标， 经营目标与医院的功能任务相一致，符合国家建设标准和消防规范，规模适合，功能完善，布局合理，流程科学，安全运行。

4、人力资源管理

医院成立以聘用制度的人事管理制度， 人力资源配置能满足医院业务和管理需要，卫生专业技术配置比率基本达到国家要求，目前，我院卫生人员与开放床位之比为 1 ：1，卫技人员占全院总人数 85 % 以上，护士占卫技人员总人数 48%；病房护士与病房实际开放床位之比为 0.3 ：1，对聘用的卫生专业技术人员职能部门存有个人资质文件和个人技术档案。 推行了卫技人员岗前培训制度，成立住院医师培训制度，及卫生技术人员继续教育制度，建立继续教育方案，并激励个人积极参加省内外各种持续医学教育。 重点专科的学科建设和学科带头人的选择培养目前因我院性质决定， 难以实现。认真履行贯彻《中华人民共和国劳动法》 ，成立有职业安全防范与损害的措施，应急方案以及劳动合同签订。

5、信息与图书管理

医院成立有信息化管理组织， 设置有信息管理机构和人员，拟定有信息化建设中长远规划和年度计划以及保障信息系统建设，管理的规章制度；医院信息系统不够健全， 仅能够满足部分医院管理和临床工作需要，医院未成立图书室，仅订有相关临床科室适用杂志，临床医学指南及部分医学书籍供卫技人员参阅。

6、财务与价格管理

拟定有相关财务管理制度， 设置有财务机构， 财务管理人员配置合理，岗位职责明确。有成本管理相关制度，能采用有效措施，控制成本支出。 能够正确掌握医药价格政策， 有医院内部医药价格管理体系和医药价格管理制度，推行医药价格公示，收费透明，能依照国家相关规定调整价格。 因本院系民营医疗机构， 财务管理有其特殊性，计价、收入、开支、看守、审计等均由董事会直接打理。

7、医德医风管理

医院成立有医德医风管理组织， 有部门负责管理和考评，有较完整的医德考评档案， 对各级各种医务人员和窗口服务人员有明确的医德医风要求，严格履行首诊负责制，危重病人抢救制度，转诊转院等核心制度，做到文明行医，无推诿、拒诊病人的情况发生；成立有医德医风建设规章制度，奖惩措施，并能认真落实。有制度和相关措施对医务人员不得经过职务便利牟取不正当利益进行监控和结束。 医院开展了以病人为中心的相应文化建设。

8、后勤保障管理

成立有后勤保障管理组织， 后勤管理人员职责明确， 各项保障制度完善，措施详细并加快落实， 水电气等后勤保障能满足医院运行需要，有详细的可行措施。后勤保障物质的采购、入库、保存、提供等有专人负责，并有记录。医院落实有专人负责食堂管理工作，拟定有食品安全管理制度和岗位责任，能为职工及患者提供安全的一般饮食；成立有医疗废物管理制度，医疗废物收集、运送、暂存、转移、登记和操作人员职业防范等符合规范， 医疗废物处理和污水处理符合规定；成立有保安室，制度完善，保安人员职责明确，安全保卫设施设施较完善；重点环境、重点部位安装视频监控设施， 符合相关标准，并有严格管理制度； 拟定有消防管理制度和应急方案，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责， 消防通道畅通， 防火器械圆满并有专人负责，有保护、维修、查收记录，有危险品管理制度，重点是加强易燃、易爆和有毒有害物品的管理， 定期进行检查，发现问题及时整改，医疗环境整洁、通畅、创办无烟医院，本院无外包业务。

9、医学配备管理

医学配备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章， 管理方法，标准及要求，使用和管理医用仪器，拟定有相关工作制度，有人兼管。依照医院功能任务，配置有功能合理，技术适合的医疗设施，大型医疗配备，有相关的管理制度，加强了医学配备安全、有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度，对放射配备的机房，防范装修和设施符合安全、环保要求，特殊配备（高压容器、放射装置）拥有生产、安装合格证明及同意证明，操作人员经过培训， 有上岗资格。有计量设施监测管理的相关制度和定期检测和维修等相关记录； 有抢救类、生命支持类医学配备应急方案，保障危机抢救工作需要； 医用高值耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录，溯源管理、储藏、档案管理、销毁记录、监测等符合相关要求，质量与安全管理小组及时督查检查医疗设施的使用和管理情况，对存在的问题及时保护、维修和整改。

10、院务公开管理

医院依照《医疗卫生服务单位信息公开管理方法》的规定，拟定有医院信息公开工作制度，重点是将医院资质信息、医疗质量、医疗服务价格和收费信息， 便民措施等向社会公开， 对来院就诊和住院患者提供医疗服务中使用的药品、 医用耗材数量、价格以及金额等情况提供咨询和详细的花销清单。

11、医院社会评价

医院定期采用工休协商会， 公众对医院满意度检查、收集建议箱等形式，收集院内、外对医院服务的意见和建议，对收集的意见和建议有分析，有整改措施，经过“三好一满意”活动的开展，公众对我院医疗服务满意度在 90%以上，同时医院积极参加社会公益性活动，在抗疫救灾、捐资助学、爱心贫困救助、健康咨询、义诊服务等活动，目前医院已开展第三方社会评价工作，聘请了三名社会监督员。疫情常态化医疗防控工作，我院积极响应，获得了当地党委/政府及社会的一致好评。对照国家二级综合医院评审标准《2022年版》，第一章至第六章的核心条款达到“B-良好”档次，24%达到“A-优秀”档次，自评结果已达到国家二级综合医院评审标准，自评结果见下表。

项目

类别

第一章至第二章基本标准

核心条款

C

B

A

C

B

A

自评百分比

86%

62%

15%

100%

72%

24%