附件1
xxx中小学校（幼儿园）师生员工健康信息申报卡
基本信息：
姓名： 性别： 年龄：
学校： 部门／班级： 家庭住址：
联系电话：
健康状况：
序号
指标
具体情况
1
申报人仍在疫情中高低风险地区（含境内外）。
是□ 否□
2
申报人近10 天内有境外旅居史或7天内有中高风险地区旅居史，未按照有关规定落实防控措施。
是□ 否□
3
申报人近3天内有中高风险区所在县（市、区）或本土聚集性疫情所在县（市、区）旅居史，或3天内有涉疫场所暴露史。
是□ 否□
4
申报人近 10天内被判为新冠肺炎确诊、疑似病例或无症状感染者的密切接触者；近 7天内被判为密接的密接。
是□ 否□
5
申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。
是□ 否□
6
申报人7天内是否有发热、干咳、乏力、咽痛、嗅（味）觉减退、腹泻等症状，未排除新冠肺炎。
是□ 否□
7
申报人为新冠肺炎病例或无症状感染者，正接受治疗或医学观察。
是□ 否□
8
申报人共同生活的居住人是否有以上2-6项情形。
是□ 否□
9.10天内体温是否正常： □是 □否
日期
体温
申报说明
1.以上健康情况中，1-8项为“否”，9项为“是”，即符合返校条件。
2.不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职员工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。
申报承诺
以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！
申报人： 申报人监护人： 日期：
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