委托人：_________________（姓名）性别___________出生年月___________身份证号码___________住所（联系地址）___________邮政编码___________联系电话___________。
委托单位：_________________（名称）住所（联系地址）___________邮政编码___________联系电话___________法定代表人或主要负责人（姓名）___________
职务代理人：________________（姓名）性别___________出生年月___________身份证号码___________住所（联系地址）___________邮政编码___________联系电话___________。
我（们/单位）不服（被申请人）（具体行政行为），向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托（代理人姓名）在我（们/单位）与（被申请人全称）一案中，作为我（们/单位）参加行政复议的代理人。
委托期限为：_________________代理权限如下：_________________
委托人（签字或者盖章）：_________________
（委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章）：_________________
代理人（签字或者盖章）：_________________
___年___月___日
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