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（ ） 字第 号
根据______省______市（或县）______户籍管理机关档案记载（或______省______市医院出生证明或知情人______提供的材料），兹证明______，男（或女），于______年______月______日出生。于______年______月______日被遗弃在______省______市______（地点），被送到______社会福利院抚养后，于______年______月______日被收养，______的养父是______，______的养母是______。收养公证书（或收养证）的编号是______。
中华人民共和国___省___市公证处
公证员：______________（签名）
________年________月________日
注：此格式适用于当事人自幼遗弃、生父母无法寻找。
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