医务科年度工作
在医院党委、院务委员会的指导下，医务科顶着压力，克服人员紧缺困难，努力工作，今年在医疗质量管理与控制、患者安全、二甲复审、胸痛中心评审、医保管理、疫情防控、科研与、医疗保障，以及公立医院绩效考核等方面取得良好成效,简要总结如下。
第一部分 2022年度工作回顾
一、工作情况
(一) 总体概况
主要成绩方面如下： 一是保障医疗安全，医疗质量投诉8件，医疗赔偿金额为1500元，无发生群体性医疗纠纷和医疗事故；二是落实十八项核心制度，运用PDCA管理工具进行医疗质量持续改进；三是医疗组顺利通过二甲医院专家复审；四是协调胸痛中心建设，顺利通过xxx胸痛中心认证；五是组织参加xxx公立二级医院绩效考核和南沙x公立医院现场绩效考核；六是新冠疫情防控方面落实措施，协调核酸大规模筛查；七是科研立项，医学继续教育，以及实习生管理上取得突破；八是医保管理上控制医药费用增长，保障基金安全。
医疗质量与安全主要指标
指标
运行值
出院人数
平均住院日
床位使用率
手术安全核查率
手术/操作知情告知率
病例CD率
危急值登记率
抢救成功率
15天二次返院比例
非计划再次手术例数
住院超30天人次
医疗纠纷数
医疗不良事件报告数
131（截止11月8日）
(二)主要做法
1、新冠疫情防控工作
（1）落实院内防控措施，预检分诊流程，健康申报卡，发热门诊和住院病人管理，协调新冠核酸实验室核酸检测，处理2单可疑标本突发事件，完成各种疫情信息上报工作等等。组建2支新冠核酸大规模采样队伍，在2022.5.21广州疫情爆发以来，医务科全体人员带队参加xxx、xxx，以及南沙x各个镇街的大规模核酸采样支援任务，并完成大岗镇6月份五轮大规模核酸采样、8月份学生全民采样，以及大岗镇其他单位和工地的上门核酸采样任务，发挥协调,支援,报送信息等重要作用。顺利完成6月份大规模核酸采样423459例数据的筛查和审核，上传市平台和医保系统，完成检测费用的结算。
（2）组织专家组，参加南沙x隔离酒店会诊值班,医务科3人担任3间隔离酒店医疗总值班。6月13日开始我院接手宜高酒店，负责宜高隔离酒店密接人员的医疗任务，组建医疗队伍，完善流程，负责日常医疗救护，隔离期间防疫管理等工作。
（3）负责新冠疫情常态化防控工作，参与督查医院疫情常态化防控工作，包括核酸采集,省新冠病毒核酸检测系统上传，每月收集和整理医院的核酸检测数据，免费和自费核酸检测数据上报xxx医平台，核酸费用医保报销和财政费用申报。
2、二甲医院复审
负责二甲医院评审的第二、第第四章条款，顺利通过医疗组专家评审 。我们按照二甲评审工作要求，对各科室进行督查，并制定整改措施，取得持续改进的效果，布置下一阶段管理工作的重点。发挥医务科负责的医疗质量管理委员会、医疗技术委员会、医保管理委员会、临床路径管理委员会的作用，在医疗质量与安全精细化管理方面精耕细作， 运行PDCA、RCA等管理工作持续改进医疗质量。重点监控危急值报告，知情同意告知、抗菌药物管理、医疗不良事件报告、非计划再次手术、医疗技术准入、住院超30天管理等核心制度和重点环节。
3、公立医院绩效考核
我院参加2022年xxx二级公立医院绩效考核，南沙x公立医院绩效考核，医务科牵头各个职能部门，多次参与公立医院绩效考核工作会议，对31条xxx二级指标详细分析整理，完善各项指标的数据分析，对不足之处进行改进。在11月2日的南沙x公立医院绩效考核中，医疗组获得xxx医院协会专家好评。
4、对口支援和医疗保障
根据南沙x援黔协议，我院对口支援xxxxxx妇幼保健院。 截至2022年10月底，共接受并完成政府指令性医疗保障性任务16项，派出医务人员75人次，救护车25车次，切实保障了各项活动的顺利进行，充分体现了医院的公益性。
5、医疗核心制度落实
组织院内新技术、新项目论证会1次，8个项目通过了论证，定期开展医疗技术委员会的总结会议，并提出工作要求和改进措施。对现有开展的新项目进行追踪评估、动态管理完善医疗质量管理与持续改进。继续加十八项强核心制度落实，更新完善科室制度建设，完善并落实医疗质量管理与持续改进工作实施方案，深入科室参加晨会交班、查房及有关讨论等医疗活动，定期通过医疗质量查房进行督查、反馈、整改。督查科室各个精细化管理小组工作，重点督促科室三级查房的规范落实；住院病历的书写质量；科室讨论制度的落实，包括术前讨论、疑难危重病例讨论、住院超30日病例讨论、死亡病例讨论等，详细了解其记录及执行情况；督查整改危急值报告与处理，不良事件报告，临床路径执行情况。检查科室医疗质量分析会情况，听取科室主任对科室医疗运转、质量管理、科室人员培训学习等情况报告，针对不足提出合理改进意见。对全院运行病历及归档病历进行每月抽查，及时发现病历存在问题，如病历书写不规范、病程记录内涵差、三级医师查房不完善、未及时书写病程记录、手术记录、病历归档不及时等，督促临床医师及时整改，督促科主任做好科室病历质控。每季度进行医疗质量总结反馈，统计汇总各项指标，Ⅰ类切口手术病历抗菌药物预防用药、住院医嘱抗菌素使用、门（急）诊处方点评、手术治疗计划、不良事件报告分析与持续改进、危急值汇总报告、非计划再次手术总结、住院时间超过30天患者总结分析、运行病历质量等，召开医疗质量管理委员会，总结反馈医疗质量情况，并落实整改。
6、医疗投诉处理
截止到10月30日，2022年医务科共处理医疗投诉8起，无群体性医疗纠纷事件；赔偿王某某候诊椅摔倒医药费1500元；处理黄某某厕所跌倒诉讼一起，目前申请司法鉴定。
7、科研和继教活动
医务科1人申报并完成xxx及xxx继续教育项目各一项。医务科组织并成功举办全院省继教项目4期，市级继教项目8期，培训基层医务人员达3600人次。
8、医保管理工作
按要求做好医保日常工作，并审核外伤记账，检查门诊和住院记账诊断是否医保支付范围，发现问题及时联系参保人。同时按时申报医院记账情况。做好每月病案首页上传工作。每个季度开展医保管理委员会，汇报医保工作情况，对发现的问题及时与各个科室沟通进行整改，不断强化内外监督机制，确保医保工作的顺利开展。对每个月医保结算审核说明的问题，进行分析，提出整改方案，然后与各个临床科室进行沟通反馈整改。2022年10月27日至29日，xxx医疗保障局对我院进行了现场检查，取得检查专家肯定，检查中也发现了一些不合理收费、不规范诊疗、医院药品耗材出货数据等问题。对存在的这些问题，及时分析反馈，协调各个科室落实整改。
9、中医工作
推动xxx中医院名中医工作室落户我院，发挥中医学科发展推动作用。根据南沙x创建全国基层中医药先进工作单位方案，制定我院工作方案，定期报送工作进展，开展中医科学科建设，人才培养，中药房改造，适宜技术推广等工作。
10、胸痛中心评审
胸痛中心于2022年3月申请省级胸痛中心（基层版）评审，严格按照胸痛中心制度、流程、规范进一步加强胸痛患者的管理，对胸痛中心相关人员进行培训、讲座，召开胸痛质量分析会、典型胸痛病例分析会等，持续改进各项关键指标的质量。4月经过网审、9月8日专家现场评审，于9月28日通过xxx胸痛中心协会验收。现已申请进行国家级胸痛中心认证。于10月15日成立卒中中心，正式启动卒中中心建设。
11、实习生带教工作
今年6月，我院首次接收来自肇庆医学高等专科学校临床专业的实习生19人，涵盖临床医学、检验、中医康复、药剂、助产等专业，通过加强实习生轮科管理，以临床实践与理论授课相结合的形式，每周安排临床经验丰富的医师对实习生进行授课并考核，科学合理制定培训计划以及培训课件，内容包括胸痛病人的救治，心肺复苏操作，病历书写规范以及各种疾病的诊断与治疗等，使学生易于理解并印象深刻，真正做到理论联系临床，很好地提高了教学效果，也为我院创建教学医院打下坚实基础。
二、工作亮点
（一） 成功化解医疗投诉，2022年无群体性医疗纠纷事件和医疗事故，全年赔偿金额1500元；每季度对医疗投诉进行分析整改，改进薄弱环节，减少医疗差错。今年我院还购买了公众责任险，避免意外伤害事故赔偿风险。
（二）时隔26年后我院顺利通过xxx卫健委等级医院评审，我科负责二甲医院评审的第二、第三、第四章条款内容，在评审中以评促建，持续改进。
（三）医务科牵头组织我院参加2022年xxx公立医院绩效考核，数据，佐证材料，病案质量可靠，没有返回修改意见。另外负责我院南沙x2022年公立医院绩效考核工作，医疗组获得检查专家好评，从中也学习专家严谨专业的管理知识。
三、存在问题
医疗质量工作中，督查工作不够细致，核心制度落实不到位。 如病案首页问题较多，诊断名称和手术操作名称，ICD编码不正确，影响医保付费分值和公立医院绩效考核。临床路径管理委员会工作开展少，单病种制度执行不够,临床未按制度要求执行。抗菌药物、中成药、限制类药品不合理应用现象时有发生。
四、整改措施
1、病案管理委员会专家和医务科定期抽查病历质量，专项督导病案首页质量。
2、改进临床路径管理软件，提高临床路径入组率、完成率。
3、联合药剂科，加强抗菌药物和中成药培训、点评，督导检查。
第二部分2022年工作计划
一、目标计划
(一)落实《2022年国家医疗质量安全改进目标》要求，制定方案、相关制度、培训、目标监测、分析、反馈和改进。
(二)制定2022年医疗质量与安全管理持续改进方案，分解科室指标，定期对科室进行督查，考评与绩效挂钩，检查结果按时反馈科室，督促整改。
(三)力争胸痛中心通过国家胸痛中心基层版评审，推进卒中防治中心建设工作。
(四)按照《医疗技术管理办法》、《心血管疾病介入诊疗技术》等文件，协调开展心血管介入诊疗项目。
二、实施步骤
（一)第一季度，继续协调国家胸痛中心基层版评审，推进卒中防治中心建设工作。
(二） 第一季度，制定《2022年医疗质量与安全管理持续改进方案》，分解科室指标，定期对科室进行督查。
（三）第一季度，落实《2022年国家医疗质量安全改进目标》要求，制定方案、相关制度。
（四）第一季度，协调申请心血管介入诊疗科目。
（五）第二季度-第四季度，按照2022年医疗质量与安全管理持续改进方案、我院2022年国家医疗质量安全改进目标方案，进行培训——目标检测---分析-反馈——持续整改。
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