市卫生局：
为了深刻吸取我院发生医院感染暴发事件的教训， 20xx年8月以来,我院先后召开了院务会、院支委会、院感管理委员会会议，各科也先后召开了科务会，通报了市区卫生疾控执法部门领导及专家来我院进行的院感专题研讨会精神。院长XX带领院务会、院感管理委员会成员连续2天现场办公并召开了院感专题会，针对各科查找出的院感问题和建议，根据市区卫生疾控执法部门领导和专家们的意见，结合我院实际情况，特制定《医院感染管理整改落实方案》。
一、指导思想及整改目标：
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，以深入学习贯彻科学发展观为动力，以医院感染管理的相关法律法规为标准，以医院科学设置、科学管理、科学发展为最终目标要求，通过整改，着力解决对医院感染管理思想重视不够、管理人员配置不规范、相关制度不健全、制度规范执行不逗硬、必要设施设备不足等突出问题，达到提高医院感染管理水平，更好维护病人及全院医护人员的身体健康，有效规避院感恶性事件的再次发生，确保医疗安全的目的。
二、具体整改措施：
(一)进一步完善医院感染管理组织体系：在有医院感染管理委员会、兼职院感科长、专职防控人员、各科有院感小组的基础上，尽快设立专职的院感科长，形成完整的院感管理组织体系：医院感染管理委员会(院长任主任、副院长任副主任、各职能科室负责人为成员，院感委员会下设办公室，分管领导兼办公室主任、院感科长为办公室副主任),院感科(设专职科长及专职工作人员)、各科设院感小组,科室负责人为组长,科室骨干为成员,使医院感染防控工作有组织保障。(牵头领导： ，责任人： 整改时限：20xx年 月前)
(二)设立急性观察病区：将原三病区(女病区)和原应急病区合并为急性观察病区，中间连接带改建为病人开放场地，集中收治新入院男女病人，住院观察7-10天，排除感染性疾病后再转住其他病区，以形成缓冲区，切实避免潜伏期感染源、隐性感染源进入其他病区。(牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： )
(三)进一步健全完善管理制度：根据**市20xx年医政工作要点、卫生部20xx年“以病人为中心、以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案中对医院感染管理的相关规定与要求，结合医院院感控制的薄弱环节，进一步建立完善《门诊筛查制度》、《探视陪伴制度》、《病人开放管理制度》及《陪伴须知》，明确职工患感染性发热疾病时的工作限制及休假规定，职工、职工家属患感染性发热疾病不得进入病区治疗等规定，从而尽可能地控制外源性感染源。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )
(四)落实制度、严格逗硬：要进一步完善院感考核奖惩办法和责任追究办法，成立院感质量考核小组，细化考核指标，增强办法的可操作性及合理性，院感科每月组织对全院实施院感质量考核，并在每月的院周会上进行质评，逗硬奖惩措施，交流管理经验，着力形成良好的院感管理长效机制。同时每月根据各科的环境卫生学及消毒药械监测结果，对发现的问题要认真分析，及时处理，要求责任科室限期整改到位，对问题严重的科室、限期整改不达标的科室要坚决惩处，决不手软。各临床科室、检验室要严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度，严格治疗室规范化管理及急救物质管理，每周坚持做一次终末消毒处理，严格无菌物品与非无菌物品分类放置，所有可重复使用的物品严格做到高压灭菌，认真做好可致医源性感染的细节护理工作。新增消毒设施的科室应立即着手建立规范消毒记录。(牵头领导： 责任科室： 参与科室： 整改时限： )
(五)加强院感监测：严格按照《医院感染管理办法》及卫生部公布的《医院监测规范》相关要求，扎实开展医院感染管理的日常监测工作。重点是医院环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、住院病人医院感染监测、重点科室、重点区域的医院感染监测。月内拟与市疾控中心达成环境卫生学与消毒药械的监测协议，近期已充实检验人员，编内考调1人，编外已聘1人，作必要的技术准备及硬件准备后逐步开展各监测项目。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )
(六)加强院感及传染病知识培训力度：针对我院医务人员对医院感染管理基础理论掌握不够和基本技能缺乏的特点，针对各科工作特点，采取多种形式的法律法规、规章制度的培训学习。院感管理专职人员保障每年至少一次的省、市院感管理知识培训，以保障知识的更新。保证每年对各院感小组负责人院内培训达8学时以上，适时选派重点科室院感小组负责人参加省市培训。全员培训每年达6学时以上，新进人员培训合格后上岗，逐步形成院感培训的长效机制。同时做好参训人员的签到记录，对无故不参加的个人、参学率不达标的科室严厉惩处。(牵头领导： 责任部门： 具体责任人： 参与部门： 整改时限： )
(七)加大硬件设备的投入力度：为原二病区增设通风设施;为各科治疗室及隔离观察室增添负离子空气消毒机;为各门诊及检查诊室增添紫外线灯、流动水洗手设施;为各病区增置治疗车、护理车;为化验室增购高压灭菌锅以及微生物室的必要设备。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )
(八)多措并举保护易感人群：各科严按开放制度，做到每周至少半开放管理4次，每次时间不少于2小时，病人开放率不少于60%，增加病人户外活动时间，并将此纳为科室护理目标管理范围，年终考核与奖金挂钩。同时各科成立康复小组，增加工疗、体疗等康复项目并认真组织实施。伙房要切实为病人改善住院饮食结构，增强病员营养，增进病人体质。秋冬流感高发季节，为全体病人及医务人员进行流感疫苗的免疫结种，增强抵抗能力。(牵头领导： 责任科室： 参与科室 整改时限： )
(九)加强生物安全:尽快成立生物安全管理委员会,按相关要求落实法定代表人为第一责任人和相应科室责任人,在显著位置设生物安全标识，对实验室废物严格无害化处置后再纳入医疗废物处置，并严格按照广市卫发[2009]148号文件要求进行实验室生物安全备案管理，备齐资料后报相关部门。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： )
(十)完善消毒产品的索证管理：进一步完善消毒产品的进货查验收制度，细化执行环节，明确索证类型，落实责任到人。(牵头领导： 责任科室： 整改时限： 。)
三、主要保障措施：
(一)加强领导，狠抓落实。各分管理领导要经常过问分管部室的整改落实情况，对需要多个部室配合整改的，要加强协调，推动落实，确保整改工作取得实效。
(二)明确责任，细化措施。医院各部门、各科室务必高度重视整改工作，明确整改工作的具体责任、要求和整改期限，严按本方案确定的整改工作分工安排，细化落实措施，尽快组织协调相关人员落实。
(三)分步实施，扎实整改。凡是具备整改条件的，要马上整改;通过努力能够解决的，要在限期内整改;受客观条件限制一时解决不了的，要积极创造条件，采取得力措施逐步解决。
(四)强化督查，定期通报。各分管领导要加强对整改工作的督促检查，对分管部门的整改工作要跟踪督办。同时，院感管理委员会要不定期组织院感专项检查，对整改工作成效明显的进行通报表扬，对整改工作措施不力、效果较差或影响较大的，进行全院通报批评。
我院承诺将严格按照以上整改落实方案，认真完成各项整改任务，并以此为契机，扎实推进我院院感管理工作的规范化进程。
医院感染自查整改报告根据县卫生局《关于做好新生儿室院内感染和消毒安全自查工作的通知》及关于做好安全生产紧急电话通知有关要求结合我院创建一级甲等卫生院有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查和整改，现总结报告如下：
一、检查内容
(一)安全生产情况：院安全生产管理领导小组对全院进行了一次彻底检查，包括各项安全生产规章制度制定及落实情况。用电及消防情况，易燃、易爆、麻毒药品等危险品管理以及医疗安全管理等项目，具体情况如下：
1、组织领导
领导责任制落实情况良好，成立了由院长为组长的安全生产领导小组，值班人员到位，各项规章制度健全。
2、预防医疗事故方面
落实了医疗安全的各项核心制度，急危重症患者的抢救措施到位。医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施建设规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定有相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、卫生防疫等应急物资储备。
4、治安保卫和消防方面
建立了突发事件应急预案，完善了治安保卫和消防职责、工作制度，人员值班落实到位。重点要害科室的防护责任措施落实。
(二)医院内感染及消毒安全
1、成立了医院感染管理委员会和医院感染管理办公室，有具体的办公人员，工作人员职责明确。
2、制订了《医院感染管理制度》、《医院感染控制方案》《医院感染控制、隔离措施》《消毒隔离制度.《合理使用抗生素管理办法》《消毒灭菌效果监测制度》《治疗室消毒隔离管理制度》《供应室、手术室、产房消毒隔离制度》《产房保洁措施》《医疗废物处理管理制度》等医院感染预防、控制制度。
3、制订了医院消毒隔离登记制度，对消毒效果进行了检测。
4、全院医务人员均参加了有关医院感染知识的培训。
二、发现的问题
1、消防器械未落实到位。
2、感染制度落实不到位，消毒效果监测不够及时，登记不全，未作监测分析。
3、部分医务人员对医院感染不够重视，存在麻痹思想。
三、整改措施
1、立即安装好合格的消防器械。
2、召开职工大会，对医院感染制度、医院感染有关知识进行再培训，制订考核制度，对违反有关医院感染的科室和人员进行处罚，立即对全院的消毒情况进行检测并作出分析，对消毒措施不规范的，进行改正。
3、以创建达标为契机，进一步完善各项管理制度，特别是预防和控制医院感染有关制度，做到感染管理制度完善、感染管理组织健全、感染控制措施到位、感染管理人员职责明确，保证感染控制目标的实现。
医院感染自查整改报告为进一步加强医院感染管理，强化责任意识，守住医疗质安全底线，引以为戒今年 月 日关于开展全国医疗机构感染预防与控制电视电话会议精神，以xxx顺德医院发生的医院感染暴发事件吸取教训，结合本院医院感染管理体系，立即成立以院长为首领导小组，迅速开展医院感染防控专项检查工作，现将我院感染管理自查整改工作汇报如下：
一、加强组织领导
医院感染管理实行院长领导下，力行召开了医院感染管理委员会，更新院感管理小组成员，保证了医院感染管理工作的顺利开展。
二、进一步完善管理制度并贯彻落实
制定了医院感染管理各项规章制度(如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等)，并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。上半年以来，医院未发生医院感染暴发流行事件。
三、加强对重点科室的院感管理工作
医院非常重视重点科室的建设，对重点科室手术室、产房、供应室结合等级评审规范，屡次请专家指导规划设计，完善各区域标识醒目。如：1.供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。2.透析室布局在有限的区域内仍然遵照干湿库划分管理物资;选择曾在三级医院参加过培训具有资深的护士担任透析室的相关工作，严格无菌操作，把关重要环节，有效地控制了医院感染的发生。
四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作
严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。
治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一巾，床头柜一桌一巾一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。
五、有较完善的监测制度：
定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每半年监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。
六、一次性物品管理：
医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后遵照医废制每日统一回收两次、专人管理措施，并有记录可查。
七、医疗废物管理：
医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物收集流程、集中收集与科室实施双签字登记制，与处置单位人员交接、双签名制度。
八、认真开展自查自纠，通过自查我们还存在诸多问题
1、重点科室的能力建设不足。
(1)部分科室由于房屋不足，布局还存不合理。如：针对新生儿室正在改建中;口腔科牙模型操作间与办公间同一室、检验科微生物室、储血室无自动化门;
(2) 与提升感染管理水平相关的医疗业务技能开展滞后。
如：未开展血培养项目;供应室无等离子低温灭菌设施等;
2、医务人员对院内感染知识与控制意识有待提升。
3、院内感染控制细节做得不够。如：手术布单规范化使用不到位，敷料包打包层数不够、器械清洗质量把关松懈;一次性物品临近效期管理不扎实，有过期现象;各种设施清洗消毒过程不严谨、记录不及时。
针对医院存在的问题，逐一分析并提出整改措施：
1、建立查核问题台账，逐一整改;
2、健全完善制度，加强管理力度;
3、明确职责，责任到人;
4、依据医院感染管理办法制定医院感染管理奖惩制度;围绕薄弱环节修订全院全员感染管理培训计划，加强相关专业知识培训与感染管理宣传告知，提高医务人员感染防控意识。
5、大力倡导洗手、使用干手消毒剂，并使用符合要求的干手设施等。
由于医院条件有限，还存在很多不足，医院感染管理工作在这次自查中将不断地自纠、整改、完善。在上级领导的重视下，我们相信，只要我们不断总结经验、虚心学习，将会把医院感染管理工作做得更好。
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