第一条本着放松心情、自愿参加与退出、风险与责任自负的原则，跳广场舞有风险，参加者应有必要的风险意识。
第二条本协议书为强制性必签文本，签字人必须签写本人真实姓名和身份证号码。签字意味着接受并承担本协议的全部义务。凡参加广场舞活动的，必须事先与自己的家属沟通，取得家属的理解和支持，同时知道并同意该免责声明。参加人签名后，视作其家属也已知晓并同意。
第三条参加广场舞活动者必须遵守中华人民共和国的相关法律、法规，必须遵循道德和社会公德规范，必须是环境保护主义者，并应该具备以人为本、团结友爱、互相帮助和助人为乐的良好品质。
第四条参加广场舞活动人员应该是成年人(具有完全民事行为能力的人，18周岁以上)。
第五条参加广场舞活动者在跳广场舞期间的个体人身安全责任自负。鼓励参加者自行购买人身安全保险。广场舞活动中一旦出现事故，活动中任何非事故当事人将不承担人身事故的任何责任，但有互相援助的义务。参加广场舞活动的成员应当积极主动的组织实施救援工作，但对事故本身不承担任何法律责任和经济责任。
第六条广场舞活动召集人、组织者对参加广场舞活动者的人身安全不负有民事及相关连带责任。
第七条本协议自签订日期起开始生效。
我已经认真阅读上述条款，并且同意。
参加广场舞活动者签字：
身份证号码：
日期： 年 月 日
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